Pérdida de proteínas en la orina (II): consecuencias de su presencia y medidas y tratamientos para controlarla

En una entrada anterior hemos hablado sobre las causas que pueden provocar la aparición de proteínas en orina (proteinuria). A continuación, comentaremos brevemente las consecuencias que pueden derivarse de dicha situación y qué medidas y/o tratamientos se pueden emplear para tratar de controlar esta circunstancia.

Consecuencias de la proteinuria

Una pérdida de proteínas en orina elevada y mantenida en el tiempo puede acabar dañando de forma importante el funcionamiento de los riñones, hasta desembocar en una insuficiencia renal importante. Por ello, decimos que la proteinuria es al mismo tiempo consecuencia (como vimos en la entrada anterior, su presencia traduce la existencia de daño en el riñón) y causa del daño renal.

Otra consecuencia que se observa en algunas situaciones de proteinuria muy importante, como en las glomerulonefritis, es la disminución de los niveles de proteínas en sangre y  consecuentemente la aparición de importantes edemas (hinchazón) sobre todo en piernas, aunque también pueden aparecer en otras partes del cuerpo, como vimos en la entrada dedicada a los edema. Por todo ello, y por el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica, como hemos comentado en el párrafo anterior, es muy importante tratar de disminuir al mínimo la proteinuria, siendo en general un objetivo razonable un valor inferior a 0,5 gr al día. A continuación veremos las armas que disponemos para lograrlo

¿Qué se puede hacer para controlar la proteinuria?

Para tratar de frenar las pérdidas elevadas de proteínas por el riñón disponemos de:

-   dieta. En general una dieta baja en proteínas presenta evidencias de ayudar tanto a controlar los valores de proteinuria como a evitar la progresión de la insuficiencia renal. El único riesgo es provocar una desnutrición severa si somos excesivamente estrictos con la reducción de la ingesta proteica especialmente en personas de edad avanzada, por lo que tendremos que individualizar a quién le recomendamos esta dieta y con cuánta restricción (no será igual una persona joven con una proteinuria muy elevada que alguien mayor con valores discretamente elevados).

-   medicación que actúa sobre la presión de filtración en el glomérulo. En este sentido emplearemos fármacos que también ayudan a bajar la tensión arterial como son IECAs (Enalapril, Captopril, Lisinopril...) y ARA2 ( Valsartan, Olmesartan, Telmisartan...). Ambos grupos de medicamentos solos o en combinación han demostrado ser útiles en disminuir la proteinuria y, por tanto, disminuir la evolución de la enfermedad renal crónica. El peligro que pueden tener es la elevación de los niveles de potasio, especialmente en personas con insuficiencia renal crónica avanzada, por lo que habrá que estar muy atentos en estos casos.

-   diuréticos, como la Espironolactona y la Eplerenona. Son medicamentos que en los últimos tiempos se están asociando a los anteriores ya que pueden disminuir la cantidad de proteinuria. El peligro, de nuevo vendría por la subida de potasio, por lo que habrá que tener muchísimo cuidado si se asocia con alguno de los medicamentos anteriores.

-   tratamiento de la enfermedad causante de la proteinuria. En los casos en que sea posible habrá que tratar la enfermedad originaria. Por ejemplo, en el caso de una glomerulonefritis  si existe terapia específica con inmunosupresores o corticoides, o en el caso de la diabetes si bien no tiene lamentablemente cura, si podremos ayudar a normalizar los niveles de azúcar en sangre y, consecuentemente la proteinuria puede controlarse.

-   por ultimo, son también útiles medidas de tipo general como, la supresión del tabaco, realizar ejercicio físico moderado de forma regular y llevar una dieta equilibrada y variada, sin demasiadas grasas. Si de todo ello, además se deriva una reducción de peso, va a ser muy beneficioso para controlar la proteinuria y evitar de esta manera la progresión de la enfermedad renal.

La cola de caballo: mucho cuidado en personas con enfermedades renales

Hace unos días, comprando en un supermercado, me sorprendió encontrar en la sección dedicada a productos de herbolario cola de caballo a la venta en cápsulas. Además, en las recomendaciones sobre su empleo se encontraba la siguiente afirmación: tomar 2 comprimidos diarios . Investigando un poco más, en el envase comentaban que además de 150 mg de cola de caballo, se añadían Magnesio y Titanio en cantidades no especificadas. En ningún caso se hacía ninguna mención a los riesgos de su ingesta en personas con enfermedad renal. En la siguiente entrada vamos a hablar de ello.

Medicamentos de origen vegetal

Lo primero que hay que decir es que una planta con acciones potencialmente terapéuticas  (es decir, que pueda curar una enfermedad) no está exenta de efectos secundarios. Mucha gente piensa que los medicamentos de origen natural son inocuos y ésto no es así. Pongamos un ejemplo, a continuación:

La Digitalis purpúrea, conocida también como dedalera o chupamieles, es una planta muy abundante en las montañas españolas (crece generalmente entre rocas), con unas muy bonitas flores púrpuras que se abren en torno a Mayo-Junio. Pues bien, de esta planta se puede extraer digoxina, uno de los medicamentos más utilizados en el mundo, que se emplea para estabilizar el ritmo cardíaco en personas con fibrilación auricular (actualmente para su uso industrial se emplea otra variedad conocida como Digitalis lanata  que crece en Europa oriental y es aún más rica en digoxina).

El fármaco es muy seguro y muy eficaz, pero si administramos más dosis  de la cuenta podemos crear una intoxicación, con alteraciones en la frecuencia cardíaca, vómitos, alteración del nivel de conciencia....y en casos extremos, una parada cardíaca. De ahí, que haya que medir siempre los niveles del medicamento en sangre , para dar la dosis apropiada (que según unas personas u otras puede ser diferente).

Posibles efectos de la cola de caballo

Otro medicamento de origen vegetal podría ser la cola de caballo. Ésta es fundamentalmente diurético, es decir, aumenta la producción de orina. Por ello, en los últimos años se ha puesto de moda como complemento de dietas para perder peso al favorecer la eliminación rápida de líquido y por consiguiente, provocar pérdidas rápidas de peso. Lo que sucede es que se produce una situación engañosa, ya que lo que se elimina tan rápidamente no es grasa sino agua necesaria completamente para el correcto funcionamiento de nuestro organismo. Estaríamos provocando una deshidratación. 

Si la persona efectivamente tuviese edema, la cola de caballo podría ser útil al igual que cualquier otro diurético. Sin embargo, como hablamos en la entrada referente al tratamiento de los edemas, lo primero será siempre averiguar la causa por la que se nos  hinchan las piernas e investigar si hay una solución específica (problema de riñón, corazón, mala circulación, tiroides..). Una vez aclarado el origen, si precisase la toma de diuréticos podría ser eficaz la cola de caballo; aunque con matices, como explicamos a continuación

¿Qué controles ha pasado la cola de caballo?

Para comercializar un medicamento se han de pasar numerosos controles tanto de eficacia como de ausencia de toxicidad a dosis recomendadas y, en casos de posibles efectos secundarios se debe indicar  la incidencia con que estos han aparecido (debiendo ser siempre bajísimos). Todo este proceso dura años, y posteriormente, tras su lanzamiento al mercado, se continúa evaluando para en caso de que aparezca la más mínima duda de reacciones adversas proceder a su retirada de la circulación. Existen unos organismos que son la Agencia Americana de Medicamento (FDA) así como la Europea encargadas de este proceso.

Pues bien, llama la atención el vacío legal existente en relación con la cola de caballo. No he encontrado ningún estudio de eficacia, toxicidad, efectos adversos y lo único que hay  es una recomendación del organismo de salud alemán considerándolo útil para el tratamiento de edemas. Pero, no hay ni un solo control hecho por parte de la Agencia Europea del Medicamento o por la FDA.

Un caso de hipopotasemia severa

Sin embargo, revisando artículos he encontrado un caso clinico publicado en Galicia en 2010 donde se describe una hipopotasemia severa (bajada de los niveles de potasio en sangre) provocada por la ingesta continuada de cola de caballo. La paciente precisó intubación e ingreso en la unidad de cuidados intensivos debido a su gravedad, aunque finalmente pudo recuperarse. 

Lo que se encuentra en la red

A pesar de todo ello, si uno introduce cola de caballo en internet obtiene multitud de entradas, donde se recomienda su uso como diurético para perder peso o como tratamiento para las infecciones urinarias. Incluso en algunas webs  se comenta lo beneficioso que puede resultar su toma para personas con insuficiencia renal, cuando es totalmente falso, al tratarse de una sustancia de la que no se conoce nada de sus efectos ni tan siquiera su dosis. En algunas páginas se habla de diurético potente, en otras de ligero...nadie parece tener claro nada sobre ello.

Conclusiones

A modo de resumen, mi recomendación sería no consumir esta sustancia, ya que desconocemos absolutamente todo sobre ella. Y, especialmente, mucha precaución en personas con enfermedad renal en las que cualquier agente potencialmente tóxico va a causar mucho más daño al actuar sobre un órgano ya dañado.

Resulta chocante que pueda venderse en un supermercado un producto como éste. Cuando para un diurético como por  ejemplo Furosemida (Seguril) que ha pasado todos los controles posibles, se exige receta médica, ¿por qué no se establece un control para este otro tipo de productos ? 

Por ultimo, desde aquí animar a continuar la investigación rigurosa sobre la cola de caballo. Es posible que estemos ante un buen diurético, pues bien, investiguemos, hagamos estudios serios, comparativos, de toxicidad...y quizá en un futuro próximo tengamos otro nuevo medicamento de origen natural que pueda ayudar a mejorar la calidad de vida de muchas personas.   

El tratamiento de los edemas

En la entrada anterior de este blog  hemos explicado de forma muy resumida los mecanismos que pueden dar origen a la formación de edemas, así como algunas de las enfermedades más comúnmente relacionadas con su aparición. Pues bien, a continuación,  vamos a tratar de dar algunas pautas muy generales para el tratamiento de este síntoma.

Cada causa, con su tratamiento particular

Hay un dicho bastante popular en España que es: cada mochuelo, a su olivo. Pues bien, ésto mismo podemos aplicarlo al tratamiento de los edemas, al ser muchas las causas que los pueden producir, por mecanismos distintos (como vimos en la entrada anterior), el tratamiento será diferente según los casos. Pongamos algunos ejemplos:

- si el edema es producido por insuficiencia cardíaca pueden ser efectivos los diuréticos (medicamentos que actúan sobre el riñón aumentando la cantidad de líquido que elimina éste), pero en una mujer embarazada que tenga las piernas hinchadas este tratamiento no será eficaz y además podría producir malformaciones a su  futuro bebé.

- si el edema es producido por glomerulonefritis además de diuréticos puede ser necesario dar corticoides; medicaciones que son absolutamente ineficaces, por ejemplo en la hinchazón de piernas producida por una trombosis venosa profunda.

- si el edema es producido por alteraciones en el funcionamiento del tiroides el tratamiento será corregir el desarreglo hormonal que se ha producido por el mal funcionamiento de dicha glándula.

- si el edema es producido por obstrucción de vasos linfáticos puede ser útil el tratamiento de masajes para favorecer el drenaje linfático, pero,  ¡cuidado! si se tratase de una trombosis venosa profunda, al masajear la zona, podemos enviar el trombo a lugares no desados (pulmón), creando un problema aún mayor.

- si el edema es producido por insuficiencia cardíaca derecha (mal funcionamiento del lado derecho del corazón) es útil tener las piernas levantadas para favorecer el retorno venoso, pero ¡cuidado!, si además se añade un problema de insuficiencia cardíaca izquierda (mal funcionamiento del lado izquierdo del corazón) estaremos empeorando el problema, ya que se acumulará más líquido que no podrá bombear el corazón y acabará acumulándose en los pulmones produciendo disnea (ahogo) y en casos muy graves edema pulmonar (comúnmente conocido como encharcamiento de pulmones), situación, por cierto, muy grave.

Y así podríamos continuar con más ejemplos...

Por tanto, ¿qué es lo primero que debería hacer una persona tan pronto como detecte la aparición de edemas? Acudir a su médico para que trate de establecer la causa de los mismos, para valorar si es necesario iniciar un tratamiento específico.

Algunos consejos finales

De todos modos, aunque lo fundamental, y primer paso a realizar,  es aclarar la causa por la  que se han producido los edemas, pueden ser útiles los siguientes consejos:

- evitar el consumo de sal  y moderar el consumo de líquidos 

- en la medida de lo posible (y si no existe contraindicación por parte del médico), caminar para tratar de movilizar el líquido retenido en las piernas y favorecer su eliminación.

- no tomar ninguna planta medicinal sin consultar con su médico o enfermera. Muchas de ellas tienen sustancias con propiedades diuréticas y su consumo sin control puede ser más perjudicial que beneficioso.

- antes de someterse a masajes para drenaje de líquido, asegurarse de tener un diagnóstico claro de la causa de los edemas y que no existe contraindicación para someterse a dicho tratamiento.

- y, lo más importante, seguir el principio hipocrático "primum, non nocere", es decir, antes de someternos a ningún tratamiento por inofensivo que pueda parecer, como dormir con  las piernas en alto, tener aclarada la causa de los edemas y seguir los consejos de su médico o enfermera.

¿Es normal que se me hinchen los pies?

En esta entrada hablaremos sobre un problema bastante frecuente, como es la aparición de edemas. Si bien, el contenido de este post excede un poco la temática del  blog, ya que su presencia no es siempre consecuencia de una enfermedad renal. No obstante, dado que es un síntoma que en ocasiones alarma mucho y puede traducir la presencia de alguna enfermedad importante (aunque en otros casos sea benigno), creo importante el dedicarle unas líneas.

¿Qué son los edemas?

Lo primero es saber de qué estamos hablando, ya que es una palabra que se utiliza mucho, pero en ocasiones de forma no correcta. Edema es la acumulación de líquido fuera de los vasos sanguíneos, es decir en el exterior de arterias, venas y capilares. Pero, para que sea evidente, la cantidad acumulada debe ser de varios litros, es decir, que el proceso que lo ha ocasionado lleva ya tiempo en marcha.

Como generalmente solemos pasar tiempo de pie, el exceso de líquido tiende a descender por gravedad y acumularse en pies, tobillos y parte inferior de las piernas. En personas encamadas, por el contrario, como suelen estar más tiempo boca arriba, suele ser más evidente en la región inferior de la espalda, al acumularse igualmente por gravedad.

¿Por qué se forman los edemas?

En condiciones normales el líquido no se escapa de los vasos sanguíneos al haber un equilibrio entre dos fuerzas que actúan en sentidos opuestos: la presión hidrostática y la presión oncótica. Vamos a tratar de explicar cómo actúan estas fuerzas con unos ejemplos:

- en el caso de la presión hidrostática, imaginemos por un instante una tubería  por donde circula gran cantidad de agua a gran presión . Si la tubería es muy fina se romperá y el líquido saldrá al exterior. Cuanto más volumen circule por la cañería, la presión será mayor y las probabilidades de que se rompa serán mayores (dependerá de la resistencia del material y otros factores). Pues bien, esa fuerza sería la presión hidrostática, de modo similar a como actúa en nuestro cuerpo, tiende a sacar líquido del interior de los vasos sanguíneos hacia fuera.

Por  poner otro ejemplo de esta fuerza, si alguno de los lectores conoce el parque Yellowstone en Wyoming (Estados Unidos) puede imaginarse la presión tan brutal que debe haber en el subsuelo, para de forma periódica, crear el espectáculo de los géiseres que expulsan chorros de agua a alturas increíbles. 

- la otra fuerza responsable del equilibrio del líquido entre los vasos sanguíneos y el espacio por fuera de ellos es la presión oncótica. Imaginemos a continuación, que tenemos dos recipientes separados con una membrana muy fina que sólo deja pasar el agua, pero no las sustancias disueltas en ella. En el recipiente A echamos gran cantidad de azúcar y en el B muy poco. ¿Qué pasará? Pues, que el líquido va ir moviéndose desde  B a A para tratar de igualar las dos concentraciones  (en la naturaleza todo tiende al equilibrio). Pues bien, esa fuerza  es la presión oncótica.

En nuestro organismo,sucede algo parecido. Como la concentración de proteínas en sangre es mucho mayor que fuera de los vasos sanguíneos, el líquido tenderá a moverse hacia dentro de ellos para tratar de igualar la concentraciones de proteínas a uno y otro lado. No lo va a conseguir, pero sí la aparición de esa fuerza (presión oncótica) se opone a la presión hidrostatica y, de esta forma se genera un equilibrio. Es, como en el juego de la cuerda, donde unos tiran de un lado, otros de otro y, mientras tanto la cuerda no se mueve.

El resumen de fuerzas que actúan sería algo asi:

Causas de los edemas: el equilibrio inestable

Como hemos visto en el apartado anterior, en condiciones normales, intervienen fuerzas opuestas en el mantenimiento del líquido en el interior de los vasos. Cualquier alteración de estas fuerzas va a desencadenar salida de líquido de los vasos y la acumulación fuera de ellos originando edemas. Veamos las causas más frecuentes:

- si hay disminución en la concentración de proteínas en sangre, la presión oncótica  disminuye, y por tanto, el líquido sale. Ésto sucede fundamentalmente en

1)    enfermedades de hígado (al no formarse adecuadamente las proteínas),

2)   malnutrición severa ( todos tenemos en mente las lamentables imágenes de hambrunas donde aparecen niños con el abdomen muy hinchado por acumulación de líquidos)

3)    renales (al perderse proteínas que no deberían por unos riñones que no funcionan bien). Sucede fundamentalmente en las glomerulonefritis. Remito al lector a la entrada publicada en este blog para ampliar información sobre estas enfermedades.

- edema producido por mal funcionamiento del corazón ( insuficiencia cardíaca ). Al no poder bombear bien la sangre, ésta se queda retenida con lo que aumenta la presión en todo el sistema venoso, que acaba extendiéndose a los capilares. El aumento de la presión hidrostática va a provocar el mismo efecto que el géiser del parque Yellowstone: salida de líquido fuera de los vasos sanguíneos

En el caso de la insuficiencia renal muy avanzada sucede algo parecido, al no orinar se van acumulando líquidos que aumentan la presión hidrostática con lo cual el líquido sale fuera de los capilares produciéndose edemas.

- edema producido por alteraciones hormonales, como por ejemplo, alteraciones del tiroides que modifican la permeabilidad del vaso sanguíneo, es decir, no se altera el equilibrio de presiones pero si las caracteristicas de la pared del capilar.

- edema por varices o trombosis venosas, en este caso al producirse un obstáculo en la vena, la presión aumenta (al igual que si  tapamos una tubería) y se producirá edema pero de forma típica sólo en una pierna.

- hay muchas causas de edemas, como la obstrucción de los vasos linfáticos, trastornos hormonales como la menopausia, el embarazo..., pero por simplificar nos quedaremos con éstas, como las más frecuentes.

En resumen, es éste un síntoma que pueden producirlo multitud de causas, desde una situación fisiológica como el embarazo hasta un grave trastorno hepático o una insuficiencia renal muy avanzada, por lo que, como veremos en la próxima entrada de este blog, su tratamiento variará según la causa que lo produzca.