El tratamiento de los edemas

En la entrada anterior de este blog  hemos explicado de forma muy resumida los mecanismos que pueden dar origen a la formación de edemas, así como algunas de las enfermedades más comúnmente relacionadas con su aparición. Pues bien, a continuación,  vamos a tratar de dar algunas pautas muy generales para el tratamiento de este síntoma.

Cada causa, con su tratamiento particular

Hay un dicho bastante popular en España que es: cada mochuelo, a su olivo. Pues bien, ésto mismo podemos aplicarlo al tratamiento de los edemas, al ser muchas las causas que los pueden producir, por mecanismos distintos (como vimos en la entrada anterior), el tratamiento será diferente según los casos. Pongamos algunos ejemplos:

- si el edema es producido por insuficiencia cardíaca pueden ser efectivos los diuréticos (medicamentos que actúan sobre el riñón aumentando la cantidad de líquido que elimina éste), pero en una mujer embarazada que tenga las piernas hinchadas este tratamiento no será eficaz y además podría producir malformaciones a su  futuro bebé.

- si el edema es producido por glomerulonefritis además de diuréticos puede ser necesario dar corticoides; medicaciones que son absolutamente ineficaces, por ejemplo en la hinchazón de piernas producida por una trombosis venosa profunda.

- si el edema es producido por alteraciones en el funcionamiento del tiroides el tratamiento será corregir el desarreglo hormonal que se ha producido por el mal funcionamiento de dicha glándula.

- si el edema es producido por obstrucción de vasos linfáticos puede ser útil el tratamiento de masajes para favorecer el drenaje linfático, pero,  ¡cuidado! si se tratase de una trombosis venosa profunda, al masajear la zona, podemos enviar el trombo a lugares no desados (pulmón), creando un problema aún mayor.

- si el edema es producido por insuficiencia cardíaca derecha (mal funcionamiento del lado derecho del corazón) es útil tener las piernas levantadas para favorecer el retorno venoso, pero ¡cuidado!, si además se añade un problema de insuficiencia cardíaca izquierda (mal funcionamiento del lado izquierdo del corazón) estaremos empeorando el problema, ya que se acumulará más líquido que no podrá bombear el corazón y acabará acumulándose en los pulmones produciendo disnea (ahogo) y en casos muy graves edema pulmonar (comúnmente conocido como encharcamiento de pulmones), situación, por cierto, muy grave.

Y así podríamos continuar con más ejemplos...

Por tanto, ¿qué es lo primero que debería hacer una persona tan pronto como detecte la aparición de edemas? Acudir a su médico para que trate de establecer la causa de los mismos, para valorar si es necesario iniciar un tratamiento específico.

Algunos consejos finales

De todos modos, aunque lo fundamental, y primer paso a realizar,  es aclarar la causa por la  que se han producido los edemas, pueden ser útiles los siguientes consejos:

- evitar el consumo de sal  y moderar el consumo de líquidos 

- en la medida de lo posible (y si no existe contraindicación por parte del médico), caminar para tratar de movilizar el líquido retenido en las piernas y favorecer su eliminación.

- no tomar ninguna planta medicinal sin consultar con su médico o enfermera. Muchas de ellas tienen sustancias con propiedades diuréticas y su consumo sin control puede ser más perjudicial que beneficioso.

- antes de someterse a masajes para drenaje de líquido, asegurarse de tener un diagnóstico claro de la causa de los edemas y que no existe contraindicación para someterse a dicho tratamiento.

- y, lo más importante, seguir el principio hipocrático "primum, non nocere", es decir, antes de someternos a ningún tratamiento por inofensivo que pueda parecer, como dormir con  las piernas en alto, tener aclarada la causa de los edemas y seguir los consejos de su médico o enfermera.

¿Cuánto líquido debo beber si padezco insuficiencia renal?

Los pasados 3 y 4 de Diciembre se celebró en Madrid el 3 Congreso Nacional y 1 Internacional sobre Hidratación. Entre las conferencias, destacó la pronunciada por el profesor Ronald J. Maughan de la Universidad de Loughborough (Reino Unido) que versó sobre los peligros de la deshidratación y las consecuencias de la sobrehidratación.

Se presentaron datos de mortalidad de la ola de calor que afectó a Europa Occidental en Agosto de 2003 donde se observó un aumento de la mortalidad muy importante, especialmente, como señaló el profesor Maughan, en grupos de alto riesgo (ancianos, niños y enfermos crónicos). Entre estos últimos, incluiríamos a los pacientes con insuficiencia renal.

Los peligros de la deshidratación

Ante una situación de calor extremo (como sucede de forma habitual en muchas partes del mundo) el organismo experimenta una pérdida de líquido, lo cual estimula en nosotros el mecanismo de la sed, con lo que automáticamente beberemos agua o cualquier otro líquido para reponer el volumen perdido. En situaciones de humedad ambiental alta, la pérdida de líquido va a ser aún mayor y, por tanto, la sensación de sed también.

Pero, en ancianos, niños, o personas con bajo nivel de conciencia (infartos cerebrales, demencias...) el mecanismo pérdida de líquido-sed no es tan eficaz, y son precisamente en ellos en los que hay que tener especial precaución para evitar que se deshidraten. Además, si padecen insuficiencia renal, el problema se agrava, ya que la deshidratación severa podría dañar al riñón ya tocado y deteriorarlo de manera muy importante e irreversible. Por tanto, en situaciones de insuficiencia renal en ancianos, niños, o enfermos crónicos hay que tener mucho cuidado en días de calor extremo insistiendo mucho en la toma de líquidos y alarmándonos si el volumen de orina fuese muy escaso.

Igualmente,  en el caso que la persona pierda líquido por otra causa como vómitos, diarrea, ejercicio intenso con sudoración y además presente insuficiencia renal, habrá que reponer rápidamente el volumen de líquido perdido para evitar un empeoramiento de la enfermedad renal previa.

Los peligros de la sobrehidratación

Sin embargo, la situación contraria, es decir la sobrehidratación o administración de mayor cantidad de líquido, también tiene sus riesgos en los enfermos con insuficiencia renal. Frecuentemente, se le recomienda a las personas con estas enfermedades  la ingesta de elevadas cantidades de agua, lo cual en ocasiones no es tan inocuo, como ya hablábamos en otra entrada,

El principal riesgo es la producción de un edema agudo de pulmón, situación bastante grave, ya que la persona se ahoga. Es lo que comúnmente se conoce como encharcamiento de pulmones. Evidentemente, en una persona con insuficiencia renal leve  y sin ninguna otra enfermedad acompañante el riesgo es nulo y el exceso de líquido va a ser eliminado por los riñones. Es lo que comúnmente pasa cuando tomamos varios refrescos o cervezas si estamos en un bar, de inmediato iremos al servicio a orinar abundantemente.

Pero si además de una insuficiencia renal moderada-avanzada tenemos insuficiencia cardíaca (es decir, mal funcionamiento del corazón) la cosa va a ser diferente, ya que el exceso de líquido se va a quedar en nuestro organismo, provocando edemas (hinchazón de piernas) y en caso más graves disnea (ahogo) y en último extremo el edema agudo de pulmón citado previamente. Por tanto en las personas con insuficiencia cardiaca y renal, hay que ser muy cuidadosos para dar el líquido justo que necesitan, ya que el exceso no puede ser eliminado fácilmente.

En los pacientes en diálisis, por supuesto, como se comentó en una entrada anterior  la restricción de agua ha de ser mucho más estricta, ya que frecuentemente no orinan prácticamente nada. Igualmente, las personas con glomerulonefritis (síndrome nefrótico) también tienen que llevar un control sobre el líquido ingerido ya que tienden a retener gran cantidad produciendo importantes edemas.

Por último, señalaremos otra consecuencia de la sobrehidratación, señaladas por el profesor Maughan en su conferencia. Entre éstas se encuentran: el descenso en los niveles de sodio en sangre (hiponatremia), ya que al ir disuelto en agua, si ésta aumenta sin incrementarse aquel, la proporción disminuirá; es lo que sucede si cuando preparamos  un caldo, si le añadimos agua sin sal, la solución final estará menos salada que al principio. Pues bien, esta situación en los casos más severos puede ser grave al producir trastornos sobre el sistema nervioso central.

Consejos finales

Después de todo lo expuesto anteriormente, a una persona con insuficiencia renal que lea estas líneas le puede surgir la duda, ¿cuanto líquido debo tomar al día para ni pasarme ni quedarme corto? Para responder a esta pregunta, diremos que no hay reglas fijas, pero podemos señalar algunos consejos generales:

- las recomendaciones deben ser individualizadas. No es igual una persona con insuficiencia renal grave prediálisis que otra con enfermedad renal leve, deportista. La primera, quizá no necesite más de 1 litro de agua al día, mientras que la segunda, si además realiza abundante ejercicio físico puede precisar más de 3 litros de líquido diario.

- no debe ser igual la cantidad de líquido ingerido en función de la situación meteorológica. Evidentemente, si nos encontramos en Nueva Delhi a 44ºC y con una humedad relativa de 90% necesitaremos mucho más líquido que si nos hallamos en Madrid en invierno a 10ºC y con una humedad relativa del 40%. En latitudes templadas, en verano debe aumentarse la toma de agua.

- observar el volumen de orina y la concentración de la misma. Si disminuye la cantidad y aparece mucho más densa, puede ser indicativo de deshidratación.

- hacer caso a la sed. Es el mejor indicativo de la necesidad de líquido.

- tener mucho cuidado en ancianos y niños para evitar deshidratación en situaciones de calor extremo,      pérdidas de líquidos por diarreas, vómitos.

- preguntar a su nefrólogo o médico de Atención Primaria sobre las recomendaciones de ingesta de líquido que debe llevar en función de la causa de la insuficiencia renal y el grado de severidad de la misma.

¿Por qué hay que pesarse antes y después de cada sesiòn de diálisis?

 

Las personas que padezcan insuficiencia renal crónica y precisen acudir de forma periódica a diálisis sabrán de la costumbre que tenemos los profesionales sanitarios de pesarlos antes y después de cada sesión. Ahora bien, ¿para qué se realiza este procedimiento?,       ¿tiene alguna utilidad  determinar el peso de entrada y de salida cada vez que se acude a dializarse?. En las próximas líneas hablaremos sobre ello.

 

 

 

El contenido de agua en el organismo

 

De forma general, se considera que aproximadamente el 60% de nuestro organismo está formado por agua. La mayoría de este líquido se encuentra en el interior de las células (40%),pero un porcentaje del mismo se distribuye en los espacios que unen unas células con otras ( donde si aumenta mucho su cantidad se producirá hinchazón de tejidos o edemas), representando un 15%, o en el interior de los vasos sanguíneos en forma de sangre, lo que constituye tan sólo un 5% del peso corporal total de una persona adulta.

 

 

En condiciones normales el contenido de líquido del organismo permanecerá constante. Pensemos un momento, en la siguiente situación: en un día frío de invierno nos encontramos con unos conocidos y, como tenemos tiempo de charlar con ellos, nos tomamos dos cafés con leche, después un par de refrescos de naranja y finalmente, unos refrescos de cola con unas tapas de jamón. ¿Qué hará nuestro organismo con el exceso de líquido? Eliminarlo, absolutamente nada de ello pasará a la sangre, ni al espacio intersticial (entre las células) o al intracelular. En cambio, nos veremos obligados a realizar varias  visitas seguidas al urinario más cercano ya que nuestros riñones producirán gran cantidad de orina.

 

 

 

Pero, y en las personas que padecen insuficiencia renal crónica,¿ qué pasaría en una situación similar?

 

El control del contenido de agua del organismo en personas que precisan diálisis

 

En el caso de padecer insuficiencia renal crónica avanzada precisando tratamiento mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal el tema no es tan sencillo. Al no funcionar los riñones la eliminación de líquido no es posible y la única forma de hacerlo es en el momento en que se está conectado a la máquina en el caso de la hemodiálisis o mediante cada intercambio en el caso de la peritoneal. Centrándonos en la primera de las técnicas, el proceso sería el siguiente: una persona sale de diálisis un lunes a las 20 horas, en ese momento su cuerpo no presenta sobrecarga de volumen (no le sobra líquido) ya que nos hemos preocupado de ajustar los parámetros de la máquina para eliminar el líquido que estimamos le sobraba. En esa situación su peso es A. Durante las siguientes horas la persona comerá y beberá (con mucha moderación), pero al no orinar,  prácticamente todo el volumen de líquido que ingiera se acumulará en su cuerpo con lo que cuando acuda a dializarse el miércoles a las 15 horas pesará A+2, es decir habrá ganado 2 kg en 43 horas. Esa ganancia de peso  es exclusivamente de agua, nadie gana en tan pocas horas 2 kg de grasa por muchos atracones de comer que se de. Con ello, durante la sesión de diálisis el objetivo será volver a conseguir el peso A al final de la misma, con lo que programaremos la máquina para ello, repitiendo de esta manera el proceso cada vez. Pues bien, el peso objetivo final al que ajustamos la sesión de diálisis, es decir el peso de una persona sin exceso de líquido es lo que se llama peso seco.

 

 

 

¿Cómo se ajusta el peso seco?

 

 

Para calcular el peso seco de una persona aún se sigue realizando a ojo, es decir, observando cómo pasa las sesiones de diálisis y el periodo posterior, de modo que si se encuentra con una tensión arterial muy alta o con muchos edemas, indicará que a la persona le sobrá líquido, con lo que habrá  que ir disminuyendo poco a poco el peso final de cada día de diálisis hasta que desaparezcan los síntomas. Por el contrario, si el paciente presenta mucha sed o se encuentra mareado con tensión arterial muy baja ello es signo de que estamos dejandole con demasiado poco líquido al final de la sesión de diálisis, con lo que habrá que aumentar el peso seco. Todo ello es debido a que como comentaremos en el siguiente apartado el peso seco no es fijo sino que en una misma persona puede variar a lo largo del tiempo, aunque los cambios no son de un día para otro.

Además, cabe señalar que en muchas unidades de diálisis se está comenzando a emplear aparatos de bioimpedancia que miden la composición grasa, muscular y de agua del organismo y ayudan a ajustar el peso seco.

 

 

 

 

¿Por qué varía el peso seco?

 

Anteriormente hemos señalado que las ganancias de peso entre una sesión de diálisis y otra son debidas exclusivamente a líquido. Sin embargo, como comentábamos en el apartado anterior el peso seco también puede modificarse, aunque sus variaciones son mucho más lentas, por lo que debemos ajustarlo de manera continua.

Pensemos un momento en la siguiente situación: una persona de diálisis se pone enferma con una fuerte gripe y durante esos días por la fiebre come muy poco. Al cabo de unos días habrá perdido peso con lo que deberemos bajar el peso seco sino queremos dejarle todos los días con sobrecarga de líquido (tensión alta, hinchazón de piernas)... Pasadas unas semanas vuelve a recuperar el apetito y observamos que se encuentra algo mareado, con tensión baja lo cual será indicativo de que debemos volver a subir el peso seco.

 

Por tanto, el peso seco variará en función de la cantidad de alimentos que comamos, si bien las variaciones no se manifestarán de modo inmediato, sino al cabo de días o semanas.