Diarrea en personas con trasplante renal

Diarrea en personas con trasplante renal

Una de las complicaciones más frecuentes que se puede presenta en el trasplante renal es la aparición de diarrea. En muchas ocasiones, se trata de molestias leves, pero en otros casos,llega a ser un síntoma muy molesto que imposibilita llevar una vida normal. En la siguiente entrada, hablaremos sobre las causas más frecuentes de este síntoma en personas con trasplante renal y qué se puede hacer para evitarlo.

Diarrea por medicamentos

Una de las causas más frecuentes de diarrea es la producida por medicamentos inmunosupresores ( los que impiden la producción de un rechazo) entre los cuales el Micofenolato es el más implicado. Muchas veces, con la disminución de la dosis administrada es suficiente,  pero en otros casos más rebeldes, obliga a suspender el tratamiento y cambiarse por otro tipo de inmunosupresor. 

Desde mitad de la década pasada está comercializado el ácido Micofenólico , que parece producir menos diarreas que el Micofenolato Mofetil  ( el que se utilizaba hasta entonces) y cuya eficacia en evitar un posible rechazo es similar, por lo que se tiende a utiliza cada vez más el primero.

La diarrea producida por estos medicamentos típicamente no se acompaña de fiebre ni de vómitos, aunque en ocasiones puede ser muy intensa y molesta, impidiendo a la persona que la padece llevar una vida normal

Diarrea por virus (citomegalovirus)

Otra causa relativamente frecuente de diarrea en personas trasplantadas es la producida por un virus llamado citomegalovirus. Este virus  no produce muchos síntomas habitualmente, pero en personas con defensas bajas ( como es en las  primeras fases tras el trasplante) puede ser  producir diarreas importante y acompañando a todo ello, empeoramiento en el funcionamiento del riñón. Por ello, es muy importante iniciar el tratamiento pronto para erradicarlo cuanto antes.

En este caso la diarrea se puede acompañar de fiebre, síntomas catarrales, malestar general... El tratamiento es muy efectivo con medicamentos como Valganciclovir, aunque debe mantenerse entre 3 semanas y 2 meses.

Otras causas de diarrea en trasplantados renales

Al igual que en cualquier otra persona, las infecciones por bacterias como Salmonella, Shigella o Campilobacter, pueden producir diarreas importantes, acompañadas frecuentemente de vómitos y fiebre alta. El problema es que en trasplantados renales, al,estar tomando inmunosupresores para evitar un posible rechazo, la defensas están bajas, con lo que pueden tratarse de afectaciones aun mas  serias. De ahí, que se deba iniciar tratamiento antibiótico ante la más mínima duda, y en ocasiones sea preciso ingresar a la persona para administrarle suero y evitar una posible deshidratación. Afortunadamente,la respuesta al tratamiento suele ser casi siempre excelente.

Consejos generales

Como consejo generales para los personas con trasplante renal, citaremos los siguientes:

-    la mejor medida es la prevención. Si tenemos dudas sobre un alimento, ( por ejemplo un yogur caducado) mejor no consumirlo, tampoco beber agua que no sea embotellada, evitar contacto con personas que tengan una gastroenteritis aguda, y ¡ muy importante!: lavarse bien las manos

-    en caso de aparición de diarrea, no dejar de tomar nunca la medicación inmunosupresora, ya que podríamos provocar un rechazo de consecuencias graves para el funcionamiento del riñón

-    acudir al hospital si la diarrea se acompaña de fiebre, nauseas, vómitos intensos, por si  fuese precisó la administración de suero.

-    en caso de una diarrea leve, pero que se prolonga en el tiempo, comentárselo al nefrólogo, en las revisiones en consulta por si fuese debido a tratamiento con Micofenolato y se pudiese corregir disminuyendo la dosis del medicamento

-    y, un último consejo, es mejor pasarse de precavidos y consultar al especialista por una diarrea que nos preocupa, que no, por hacernos los fuertes tengamos  que lamentarnos  por haber estropeado el funcionamiento del riñón.

La vacuna del neumococo en insuficiencia renal

Recientemente, ha salido publicada en la revista Nefrología, un documento de consenso  donde se recogen recomendaciones en relación con los posibles beneficios que se pueden observar derivados de la vacunación frente al neumococo en ciertos grupos de personas con insuficiencia renal. ¿En qué consiste esta infección? ¿Por qué se recomienda en algunos casos de insuficiencia renal? ¿Qué tipo de vacunas existen y qué beneficios se han observado de su uso? A continuación trataremos de dar respuesta a éstas y otras preguntas

¿Qué puede producir el neumococo?

El neumococo, cuyo nombre científico es Streptococcus pneumoniae, es una bacteria que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es causante de más de 1 millón y medio de muertes anuales en el mundo, con lo que nos encontramos ante un germen que puede llegar a ser bastante peligroso.

Puede manifestarse como una afectación de vías aéreas superiores, por ejemplo, como una otitis (relativamente frecuente en niños) o como una enfermedad más severa si invade los pulmones, produciendo una neumonía. Por último, en casos muy severos puede ocasionar una meningitis (inflamación de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal), ocasionando una situación potencialmente grave.

Por tanto, la bacteria puede comportarse desde una manera bastante inofensiva (como un catarro un poco más serio de lo habitual o una pequeña afectación de oídos) a una neumonía bastante importante (tos, fiebre, malestar general), pasando por una afectación meningea (dolor de cabeza importante, vómitos, náuseas, tensión arterial baja...) con lo cual, es un enemigo al que hay que tener respeto.

La enfermedad renal y el neumococo

En algunas personas con enfermedad renal, la infección por neumococo puede ser más frecuente y severa, debido a que hay un defecto en el funcionamiento en las defensas de nuestro cuerpo, que nos protegen frente a los microorganismos. Estos casos son:

1)  enfermedad renal producida por glomerulonefritis que ocasionen pérdidas de proteínas muy elevadas, con hinchazón y retención de líquidos muy elevada, es lo que se conoce como síndrome nefrótico.

2)  Situaciones de insuficiencia renal avanzada, con escaso funcionamiento de los riñones, o en hemodiálisis o diálisis peritoneal

3)    Personas con trasplante renal, donde debido a que necesitan tomar inmunosupresores para evitar un rechazo del riñón trasplantado, como efecto secundario se produce una disminución de las defensas y, por tanto, un mayor riesgo de infecciones severas.  

              

 En todas estas situaciones habrá que tener especial precaución en evitar la entrada de bacterias como el neumococo a nuestro organismo, protegiéndolo si es posible mediante vacunas.

¿Qué tipo de vacunas antineumocócicas existen? 

En España desde 2003 está comercializada un tipo de vacuna llamada VPN23, que si bien en los momentos  iniciales tras su aplicación es efectiva para proteger frente a las bacterias del neumococo, posteriormente se va perdiendo eficacia y, prácticamente a los 5 años se han perdido todas las defensas generadas frente a la bacteria. Es decir, la protección disminuye con el tiempo.

     Por ello, desde 2013 está disponible otra nueva vacuna llamada VCN13, comercializada en nuestro país como PREVENAR13, mucho más efectiva y que genera unas defensas frente al neumococo de duración mucho mayor. Actualmente, se emplea en niños pequeños en muchas comunidades autónomas para evitar la infección por esta bacteria y se está empezando a administrar también en adultos con riesgo de contraer la enfermedad (como, por ejemplo, en situaciones de insuficiencia renal avanzada).

Recomendaciones de vacunación antineumocócica en personas con insuficiencia renal

Después de todo lo anterior, a una persona que padezca una enfermedad renal, le puede surgir la duda, ¿me tengo que vacunar? Vamos a comentar a continuación, en que casos estaría indicado y con qué pautas:

1) en enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4,5), diálisis peritoneal, hemodiálisis, trasplante renal, glomerulonefritis con síndrome nefrótico en cualquier estadio de evolución de la enfermedad renal, estaría indicado la vacunación con las dos vacunas (VNC 13 y VNP 23) con mínimo 8 semanas de diferencia entre ambas dosis. Si se han vacunado en algún momento con la vacuna antigua (la VNP23) no hace falta volver a adminístrala, salvo que ya hayan pasado más de 5 años ( ya que las defensas habrán desaparecido).

2)    En personas con insuficiencia renal leve y que además padezcan diabetes mellitus, tengan una enfermedad de corazón, algún problema de hígado o pulmón o fumen mucho sólo será necesario administrar la vacuna nueva, es decir la VNC 13, independientemente de que hayan recibido o no dosis de la antigua.

Y, ¿se ha visto resultados positivos con la aplicación de estas vacunas? Pues, en niños, que es donde se lleva algún tiempo más administrandose, se ha observado una importante reducción de las hospitalizaciones por neumococo (en particular desde que está disponible la vacuna nueva), con lo que es de esperar que en adultos con enfermedad renal se pueda apreciar ese beneficio. Además, todas las principales organizaciones internacionales como la Agencia Europea del Medicamento y la National Kidney Foundation recomiendan su uso en personas de riesgo, por lo que ante la pregunta: ¿me debo vacunar del neumococo si padezco enfermedad enfermedad renal y estoy en los grupos de riesgo?, la respuesta sería: SI 

Las infecciones en diálisis (II): diálisis peritoneal. Peritonitis

Al igual que en hemodiálisis, los pacientes con insuficiencia renal crónica que precisan tratamiento con diálisis peritoneal pueden presentar el mismo tipo de infecciones que las personas sin afectación renal, aunque con mayor gravedad, ya que como explicábamos en el apartado de hemodiálisis, la enfermedad renal crónica produce una disminución en la eficacia del sistema defensivo del organismo.

Además, en diálisis peritoneal se puede producir un tipo de infección que constituye la complicación más importante y frecuente en las personas que se dializan mediante esta técnica. Es la peritonitis, de la cual hablaremos a continuación.

¿ Qué es una  peritonitis ?

En la entrada sobre diálisis peritoneal  ya mencinábamos que en este tipo de técnica el peritoneo (cubierta natural que recubre nuestras vísceras) actúa como membrana de diálisis y la cavidad que queda entre sus dos capas se ocupa por líquido que se infunde y extrae periódicamente. Pues bien, la infección del peritoneo es lo que se denomina peritonitis.

En este método de diálisis es fácil imaginar que al realizar varias extracciones e infusiones de líquido al día sea relativamente fácil la entrada de gérmenes al interior del peritoneo o si aparece infección del orificio de salida del catéter (cosa nada extraña al estar en contacto con la piel y especialmente si hay algún tirón del catéter). Sin embargo, mediante el seguimiento de unas medidas estrictas de higiene y prevención podrá reducirse de manera importante el riesgo de presentar una peritonitis.

¿Cuando sospechar una peritonitis?

Los síntomas más frecuentes de una peritonitis son: dolor abdominal y líquido peritoneal turbio. El dolor suele ser intenso, de inicio brusco y generalizado y que además aumenta mucho al soltar bruscamente tras haber  apretado previamente de manera suave  el abdomen.

El líquido abdominal turbio se identificará al ver el aspecto de la bolsa tras extraer el contenido peritoneal que había permanecido desde el intercambio anterior. En caso de duda puede ser útil poner debajo de la bolsa una hoja de papel con letras y ver si éstas se leen bien. Si el líquido es normal y transparente no habrá problemas, pero en caso de peritonitis no será posible, viéndose borroso por la turbidez .

Otros síntomas que también pueden aparecer son: náuseas y vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos.

¿ Qué hacer ante una sospecha de peritonitis?

Una peritonitis es una situación que puede ser grave, ya que si bien es cierto que en la mayoría de los casos la evolución va a ser buena con un  antibiótico adecuado, la demora en iniciar el tratamiento puede ocasionar una situación grave y peligrosa, pudiendo desencadenarse una sepsis (infección generalizada del organismo). Por tanto, se recomienda que ante una sospecha clara de peritonitis (dolor abdominal y líquido peritoneal turbio) acudir de inmediato al hospital más cercano, independientemente de la hora del día que se trate, para iniciar el tratamiento lo antes posible.

¿ Cómo se trata una peritonitis ?

Como hemos señalado previamente el tratamiento es mediante antibióticos. Inicialmente, como no conocemos la bacteria que lo está produciendo se manda una muestra del líquido turbio para cultivar en el laboratorio de microbiología y saber así que germen está presente (es muy útil por ello llevar al hospital la bolsa donde hemos detectado turbidez). Sin embargo este proceso de identificación de la bacteria dura días y, como hemos comentado anteriormente, se trata de una situación que puede ser grave, por lo que se inicia un tratamiento con una combinación de antibióticos que ataquen a la mayoría de las bacterias conocidas. Una vez identificado el germen se continúa tan sólo con el más eficaz frente a dicho germen hasta completar unos 10 ó 15 días de tratamiento.

En la mayoría de los casos el antibiótico se administra en la propia bolsa de diálisis peritoneal (es decir va disuelto en el líquido). De esta forma se ataca directamente a las bacterias, siendo más eficaz que si se diese en comprimidos por boca o incluso directamente en vena.

¿ Qué se puede hacer para prevenir una peritonitis?

En las últimas décadas se ha reducido de manera muy importante la frecuencia de aparición de peritonitis. Ello se ha debido a la mejoría en los sistemas de conexión y desconexión, pero también a la aplicación de forma universal de unas medidas preventivas. Entre ellas se encuentran:

- medidas generales como: lavado de manos, limpieza de superficies, limpieza escrupulosa de la habitación donde se realizan los intercambios, uso de mascarilla y cierre de la puerta mientras se realizan conexiones y desconexiones, como explicábamos en la entrada sobre diálisis peritoneal.

- vigilancia estricta del orificio por donde sale el catéter peritoneal, y ante el menor dato de infección (enrojecimiento, salida de pus, dolor) acudir al hospital para valorar iniciar tratamiento antibiótico en pomada o cápsulas.

- en las personas que portan la bacteria Staphylococcus aureus en su nariz iniciar tratamiento con pomada de antibiótico para erradicarla, al igual que en el caso de la fístula y catéter.

- ante cualquier prueba u operación que afecte al aparato digestivo, urinario o ginecológico se deben tomar antibióticos preventivos, por existir riesgo de paso de bacterias al peritoneo.

- y, por último, ante cualquier duda sobre la presencia de una peritonitis (líquido dudosamente turbio, dolor abdominal difuso) es mejor acudir al hospital para descartar su presencia y no esperar a que la situación empeore.