Diarrea en personas con trasplante renal

Diarrea en personas con trasplante renal

Una de las complicaciones más frecuentes que se puede presenta en el trasplante renal es la aparición de diarrea. En muchas ocasiones, se trata de molestias leves, pero en otros casos,llega a ser un síntoma muy molesto que imposibilita llevar una vida normal. En la siguiente entrada, hablaremos sobre las causas más frecuentes de este síntoma en personas con trasplante renal y qué se puede hacer para evitarlo.

Diarrea por medicamentos

Una de las causas más frecuentes de diarrea es la producida por medicamentos inmunosupresores ( los que impiden la producción de un rechazo) entre los cuales el Micofenolato es el más implicado. Muchas veces, con la disminución de la dosis administrada es suficiente,  pero en otros casos más rebeldes, obliga a suspender el tratamiento y cambiarse por otro tipo de inmunosupresor. 

Desde mitad de la década pasada está comercializado el ácido Micofenólico , que parece producir menos diarreas que el Micofenolato Mofetil  ( el que se utilizaba hasta entonces) y cuya eficacia en evitar un posible rechazo es similar, por lo que se tiende a utiliza cada vez más el primero.

La diarrea producida por estos medicamentos típicamente no se acompaña de fiebre ni de vómitos, aunque en ocasiones puede ser muy intensa y molesta, impidiendo a la persona que la padece llevar una vida normal

Diarrea por virus (citomegalovirus)

Otra causa relativamente frecuente de diarrea en personas trasplantadas es la producida por un virus llamado citomegalovirus. Este virus  no produce muchos síntomas habitualmente, pero en personas con defensas bajas ( como es en las  primeras fases tras el trasplante) puede ser  producir diarreas importante y acompañando a todo ello, empeoramiento en el funcionamiento del riñón. Por ello, es muy importante iniciar el tratamiento pronto para erradicarlo cuanto antes.

En este caso la diarrea se puede acompañar de fiebre, síntomas catarrales, malestar general... El tratamiento es muy efectivo con medicamentos como Valganciclovir, aunque debe mantenerse entre 3 semanas y 2 meses.

Otras causas de diarrea en trasplantados renales

Al igual que en cualquier otra persona, las infecciones por bacterias como Salmonella, Shigella o Campilobacter, pueden producir diarreas importantes, acompañadas frecuentemente de vómitos y fiebre alta. El problema es que en trasplantados renales, al,estar tomando inmunosupresores para evitar un posible rechazo, la defensas están bajas, con lo que pueden tratarse de afectaciones aun mas  serias. De ahí, que se deba iniciar tratamiento antibiótico ante la más mínima duda, y en ocasiones sea preciso ingresar a la persona para administrarle suero y evitar una posible deshidratación. Afortunadamente,la respuesta al tratamiento suele ser casi siempre excelente.

Consejos generales

Como consejo generales para los personas con trasplante renal, citaremos los siguientes:

-    la mejor medida es la prevención. Si tenemos dudas sobre un alimento, ( por ejemplo un yogur caducado) mejor no consumirlo, tampoco beber agua que no sea embotellada, evitar contacto con personas que tengan una gastroenteritis aguda, y ¡ muy importante!: lavarse bien las manos

-    en caso de aparición de diarrea, no dejar de tomar nunca la medicación inmunosupresora, ya que podríamos provocar un rechazo de consecuencias graves para el funcionamiento del riñón

-    acudir al hospital si la diarrea se acompaña de fiebre, nauseas, vómitos intensos, por si  fuese precisó la administración de suero.

-    en caso de una diarrea leve, pero que se prolonga en el tiempo, comentárselo al nefrólogo, en las revisiones en consulta por si fuese debido a tratamiento con Micofenolato y se pudiese corregir disminuyendo la dosis del medicamento

-    y, un último consejo, es mejor pasarse de precavidos y consultar al especialista por una diarrea que nos preocupa, que no, por hacernos los fuertes tengamos  que lamentarnos  por haber estropeado el funcionamiento del riñón.

Antiinflamatorios e insuficiencia renal crónica: una combinación muy poco adecuada

En una entrada anterior hemos hablado sobre los efectos negativos que puede producir la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en personas con hipertensión arterial. En esta ocasión nos centraremos en las consecuencias que puede acarrear su consumo en situaciones de insuficiencia renal crónica

Los efectos de los antiinflamatorios sobre el riñón

Como señalábamos en la entrada anterior, los AINE inhiben la producción de algunas sustancias que intervienen en el mecanismo del dolor, como las Prostaglandinas. Ello indudablemente desencadenará un efecto beneficioso, como es el de reducir la sensación de dolor que experimentamos. Pero, dichas sustancias, las Prostaglandinas, también intervienen en mantener un adecuado flujo de sangre a través del riñón, y si se disminuye su efecto, se va a ver alterado el complejo sistema de presiones que permite el buen funcionamiento del riñón, y por tanto la producción de orina. La consecuencia final de ello, va a ser una alteración en el funcionamiento de este órgano, y en algunos casos se desencadenará una insuficiencia renal.

Por resumir mucho, de forma muy simplista, el efecto es como si secáramos el riñón, al no llegar sangre suficiente, al igual que sucede si no regamos una planta.

¿En todos los casos que se tomen antiinflamatorios se va a desencadenar insuficiencia renal?

Afortunadamente, la respuesta a esta pregunta es NO, sino lógicamente estos medicamentos no estarían aprobados para su uso. Volviendo a la comparación con las plantas, en la ciudad de Madrid algunos años no cae una gota de agua desde junio a septiembre y sin embargo las encinas del Monte del Pardo aguantan año tras año el paso del verano. Ahora bien, si probamos a trasplantar cualquier árbol en el mes de junio y no regarlo hasta septiembre, con toda seguridad se secará.

Algo parecido sucede en el riñón. Si su funcionamiento es correcto, no debería pasar nada por tomar antiinflamatorios, ya que otros mecanismos compensadores se encargarán de mantener el flujo de sangre a través de este órgano. Si el lector de este blog no tiene ningún grado de insuficiencia renal y toma habitualmente Ibuprofeno para el dolor de cabeza, le diría que no se preocupase, que puede seguir haciéndolo sin problemas.

Distinto es el caso, si ya hay una insuficiencia renal previa. En este caso, si a un riñón tocado  le disminuimos aún más el flujo de sangre, los efectos inevitablemente serán empeorar la insuficiencia renal que ya existía. Generalmente, al cesar la toma del medicamento, tras unos días se vuelve a recuperar el funcionamiento previo, pero en casos de tomas muy prolongadas el daño puede llegar a ser irreversible.

¿Se pueden tomar antiinflamatorios en trasplante renal?

Ya hemos visto que en situaciones de insuficiencia renal se desaconseja la toma de antiinflamatorios, pero, ¿y en personas que han recibido un trasplante renal y les funciona bien?

En estos casos, en principio tampoco es muy aconsejable su consumo, salvo en casos de extrema  necesidad, por varias razones:

-   es muy raro que el funcionamiento renal llegue a ser el de antes de comenzar el proceso de la enfermedad renal, quedando una insuficiencia renal mínima, que no impide llevar una vida totalmente normal, pero que nos obliga a tener mucho cuidado con la toma de cualquier medicamento que pueda dañarlo (por ejemplo, personas cuya creatinina oscile en torno a 1,3- 1,5 gr/ dl)

-    al trasplantar se pone un único riñón, no dos, por lo que por mucho que intente suplir la función de dos riñones sanos, en ocasiones no llega a hacerlo y el nuevo órgano está efectuando un trabajo extra, es decir actúa como el motor de un coche de carreras, y para evitar que se dañe hay que abstenerse de tomar cualquier medicamento que pueda deteriorarlo.

-   en muchos casos las personas trasplantadas toman bastantes medicamentos, además de los fármacos inmunosupresores (los que se encargan de evitar el rechazo). El introducir un nuevo medicamento (los antiinflamatorios) puede alterar esta equilibrio inestable  y en última instancia aumentar o disminuir los niveles en sangre de los inmunosupresores, produciendo  más efectos secundarios o un mayor riesgo de rechazo.

Por todas esas razones se desaconseja el uso de medicamentos antiinflamatorios en personas trasplantadas con buen funcionamiento renal. Por supuesto, si el trasplante funciona regular y hay un mayor grado de insuficiencia renal, la prohibición de tomar antiinflamatorios es absoluta.

Antiinflamatorios en  diálisis

En el caso de las personas con diálisis peritoneal es frecuente que se mantenga un cierto grado de funcionamiento renal, insuficiente para eliminar las toxinas que se acumulan en nuestro organismo por la insuficiencia renal (de ahí la necesidad de diálisis)  pero que en algunos casos es bastante relevante. Es decir, el riñón es un complemento de la diálisis peritoneal. Pues bien, la toma de antiinflamatorios puede contribuir a eliminar ese pequeño funcionamiento renal, y en consecuencia aumentar la necesidad de más diálisis peritoneal (por ejemplo, incrementando el tiempo de tratamiento por la noche si se usa cicladora, el número de intercambios por el día, o en casos insuficientes obligando a pasar a hemodiálisis). Por todo ello, desaconsejamos el uso de antiinflamatorios en diálisis peritoneal.

En cuanto a la hemodiálisis, si la persona no orinase nada, teóricamente se podrían utilizar estos medicamentos, ya que al no haber nada de funcionamiento renal, no podría estropearse ya nada. El problema es otro efecto frecuente de estos medicamentos: el sangrado digestivo, ya que las personas en diálisis, tienen un mayor riesgo de hemorragia, debido a la propia insuficiencia renal y al  tratamiento con heparina que se precisa para evitar la coagulación de la sangre durante las sesiones de hemodiálisis. Por ello, se recomienda dar estos medicamentos con mucha precaución en las personas en diálisis que no orinen nada, usándolos sólo en casos estrictamente necesarios, durante poco tiempo, y acompañados siempre de un protector de estómago para evitar la posibilidad de una hemorragia digestiva

Conclusiones

Como resumen de todo lo anterior diremos que se desaconseja el uso de antiinflamatorios en cualquier persona con insuficiencia renal, por leve que esta sea. Únicamente tendrían alguna posibilidad de uso en las personas en diálisis que no orinasen nada, pero siempre en periodos de tiempo muy cortos para evitar la posibilidad de un sangrado digestivo.

  

El dolor en diálisis

Revisando las secciones de salud de algunos periódicos,  he encontrado un artículo bastante interesante de hace algunas semanas en el diario La Razon, en relación con el dolor en las personas que acuden habitualmente a dializarse.

En él se describe  un estudio que ha realizado la Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo (FRIAT) , en sus centros de diálisis repartidos por todo el territorio y sobre más de 700 pacientes. El objetivo era evaluar cuántas personas padecían dolor y qué tratamiento se estaba llevando a cabo para aliviarlo. Las conclusiones más destacadas, enumeradas por el Dr. Roberto Martín en el artículo fueron las siguientes:

-    más de un 40% de las personas que acudían a diálisis de forma habitual tenían dolor, de los cuales un 25 % lo catalogaban como severo, porcentaje bastante significativo

-    en muchos casos el tratamiento se centraba en los analgésicos clásicos (Paracetamol), pero quizá no se utilizaba todo lo que se debiera medicamentos más potentes como los opiáceos. Los nefrólogos durante muchos años hemos tenido mucho reparo a usar estos medicamentos, pero se ha visto en los últimos años, que son muy efectivos en controlar el dolor y que empleados con control ofrecen bastante seguridad.

-    en el estudio hubo participación también de la psicóloga de la Fundación, Maite Marín, quien trató de disminuir la ansiedad asociada que presentaban muchas personas. Este hecho me parece fundamental; de hecho, según se comenta en el artículo, muchas veces no fue preciso aumentar la dosis de medicamentos, sino que con una adecuada intervención psicológica se lograba aumentar la percepción de bienestar y, por tanto  la calidad de vida de la persona que acudía a diálisis.

¡Ojalá artículos como en prensa, como éste, nos haga tener conciencia sobre la necesidad que tenemos todos de ayudar a aliviar el dolor y, por tanto mejorar la calidad de vida de los enfermos renales, asi como  de la necesidad de tener un psicólogo que nos ayude en todas las unidades de diálisis!  Se puede consultar en versión on line aquí 

¿Pueden contribuir los medicamentos antiinflamatorios a elevar la tensión arterial?

Uno de los tipos de  medicamentos más consumidos es el de los antiinflamatorios no esteroideos,  también conocidos por sus siglas: AINE. Son un grupo de fármacos empleados para aliviar muchos tipos de  dolor,como por ejemplo: el provocado por la menstruación, o por un lumbago, una ciática o simplemente un dolor de cabeza. 

Entre los nombres más conocidos de este grupo de medicamentos, se encuentran: Diclofenaco, Ibuprofeno, Aceclofenaco, Naproxeno, Ketorolaco, Meloxicam, Dexketoprofeno, Celecoxib, Etoricoxib....

Se consideran en general seguros, pero pueden tener algunos efectos secundarios importantes, como son: la posibilidad de aparición de molestias de estómago y, en algunos casos úlceras, y la afectación sobre los riñones, así como la elevación de la tensión arterial. En una próxima entrada hablaremos sobre los efectos que pueden tener los antiinflamatorios sobre el funcionamiento renal, pero en en esta ocasión nos centraremos en sus efectos sobre la tensión arterial. 

¿Por qué pueden elevar la tensión arterial estos medicamentos?

Los antiinflamatorios son muy eficaces en el tratamiento de cualquier tipo de dolor. Ello se debe a que actúan impidiendo la liberación de algunas sustancias que intervienen en este proceso, como son las Prostaglandinas y la Ciclooxigenasa. Además, se suma un efecto propiamente antiinflamatorio, con lo que ante, por ejemplo una articulación inflamada, su efecto es de doble beneficio, al bajar la hinchazón y calmar el dolor.

Sin embargo, como siempre sucede en el organismo, toda acción que provoquemos va a tener una consecuencia, y al impedir la producción de esas sustancias que intervienen en el dolor y la inflamación, estamos provocando que los vasos sanguíneos no puedan relajarse adecuadamente, y por tanto, al haber una mayor tensión en la pared de la arterias, le tensión arterial va a subir de manera importante. Además, al verse afectado el riñón, ya que las arterias que lo surten de sangre están parcialmente cerradas, la tensión arterial va a subir aún más, con lo cual el efecto final es que la toma de antiinflamatorios puede provocar elevación de tensión arterial, lógicamente más importante en personas que ya previamente la tenían elevada, y que por tanto la capacidad de las arterias para dilatarse adecuadamente es menor.

¿Hay algún antiinflamatorio que suba la tensión arterial más que otro?

Aunque no está totalmente confirmado, ya que algunos estudios ofrecen resultados discordantes con respecto a otros, podemos señalar unas pautas, donde los de mayor riesgo para la elevación de tensión arterial serían: Etoricixib, Indometacina, Diclofenaco, Rofecoxib, y los más seguros: Naproxeno e Ibuprofeno, aunque aún en estos casos el riesgo de elevación de la tensión arterial estaría presente.

Consejos si se padece hipertensión arterial y se toman antiinflamatorios

Como consejos finales, para las personas con hipertensión arterial y deban tomar antiinflamatorios por cualquier causa:

-    evitar en la medida de lo posible, la toma de antiinflamatorios. Si, por ejemplo, se toman por un dolor, que puede ser calmado pon Paracetamol o Metamizol, será mejor optar por este grupo de medicamentos y evitar los antiinflamatorios

-    en caso de ser imprescindible su toma, hacerlo a la menor dosis y durante el menor tiempo posible. La elevación de tensión arterial es directamente proporcional a la dosis y el tiempo que se tomen estos medicamentos

-    intentar elegir algún antinflamatorio, como Naproxeno o Ibuprofeno, que parecen elevar menos la presión arterial

-    si se están tomando antiinflamatorios junto con algún medicamento antihipertensivo, hacer un seguimiento muy estrecho de los valores de tensión arterial, ya que es bastante probable que se produzca una elevación en dichas cifras que obligue a un incremento en la dosis de hipotensores de manera temporal.  

Algunas plantas cuyo uso conviene evitar en personas con trasplante renal

En anteriores entradas de este blog ya hemos hablado de los potenciales beneficios y perjuicios que el consumo de algunos plantas puede tener en el funcionamiento de los riñones. Hoy, nos centraremos en las personas que han recibido un trasplante renal, en las que su sistema inmunológico (las defensas que nos protegen frente a las infecciones y que reconocen todo lo extraño al organismo,  como es un riñón procedente de otra persona) debe estar frenado para evitar un rechazo, y consiguientemente la pérdida de funcionamiento del nuevo riñón.

Ello se logra mediante medicamentos muy potentes llamados inmunosupresores, que se encargan de disminuir la actividad del sistema inmunológico. Entre estos fármacos se encuentran, por ejemplo: Azatiporina, Ciclosporina, Tacrolimus, Prednisona, Everolimus, Sirolimus, Micofenolato de Mofetil, Ácido Micofenolico... Pues bien, algunas plantas pueden actuar potenciando o disminuyendo la actividad de estos compuestos y, asimismo, por sí solas pueden aumentar o disminuir la actividad del sistema inmunológico, por lo que habrá que tener mucho cuidado con su empleo.

¿Por qué pueden modificar algunas plantas la actividad de algunos medicamentos inmunosupresores?

Cuando un fármaco es ingerido  por una persona,  después de pasar por el estómago e intestino, entra en  la sangre, dirigiéndose  al hígado. Aquí, tienen lugar  una serie de reacciones químicas que transforman unas moléculas en otras que serán las que se distribuirán por la sangre a todos los lugares de nuestro cuerpo, y producirá los efectos que deseamos al tomar ese medicamento. Dicho de otra manera, si queremos que una persona trasplantada tenga en su sangre unos niveles de Tacrolimus de 6 ng/ml , tendrá que tomar una cantidad determinada de pastilla, pero luego su hígado será el encargado de mediante unas reacciones químicas lograr que en la sangre haya esa cantidad. Por eso, unas personas toman más cantidad y otras menos para lograr el mismo nivel de molécula activa en sangre.

Pues bien, algunas plantas tienen la capacidad de alterar las reacciones químicas de transformación en el hígado, acelerándolas o enlenteciendolas, con lo que los niveles de molécula activa del medicamento inmunosupresor pueden alterarse enormemente, de ahí el peligro que pueden suponer en estas personas

Algunas plantas a evitar en trasplantados renales

Antes de nada, hay que señalar que hay pocos trabajos que hayan estudiado la relación entre plantas y medicamentos inmusopresores. Aquí hablaremos de las más conocidas, pero probablemente existan muchas más, aunque no existen referencias de ellas:

-    Alfalfa . Al parecer el consumo de esta planta, activa directamente el sistema inmune, por lo que tiene efectos contrarios al de los medicamentos inmunosupresores. Existe un caso descrito de una persona que presentó un rechazo agudo de riñón trasplantado asociado a la toma de esta planta.

-  Hipérico. Una de los casos más estudiados de interacción plantas- medicamentos inmunosupresores. De hecho en uno de los libros más completos sobre fitoterapia, como es: La Biblia de las Plantas Medicinales escrito por Helen Farmer Knowles, se recomienda en caso de consumir cualquier  medicamento consultar siempre al médico antes de tomar Hipérico, debido a sus múltiples interacciones . Pues bien, esta planta se ha empleado como antinflamatorios en crema de masajes, y para el tratamiento del herpes, con bastante eficacia, pero al metabolizarse en el hígado altera de forma importante los niveles del inmusopresor Ciclosporina, por lo que está totalmente contraindicado su uso en trasplantados renales que tomen esta medicación. Además, es bastante probable que también altere los niveles de otros fármacos como son Tacrolimus y Everolimus, por lo que se desaconseja totalmente su uso en cualquier persona con un órgano trasplantado.

-    Hierba del clavo, existe un caso descrito de una persona  trasplantada renal cuyas concentraciones de Ciclosporina se incrementaron notablemente tras el consumo de esta hierba y se normalizaron tras su suspensión, por lo que su utilización está contraindicada.

-   Regaliz. Ya hemos hablado de esta planta en una entrada previa  por sus efectos para producir hipertensión arterial. Además, podría potenciar la actividad de los corticoides que se emplean para prevenir el rechazo en el trasplante renal, por lo que mejor evitar su uso en estos casos.

-    Naranja amarga. A pesar de sus innumerables beneficios, como son el ser fuente importante de vitamina C, la variedad amarga de la naranja puede actuar modificando los niveles de medicamentos inmunosupresores, recomendando no consumirla en situaciones de trasplante. 

 Otras plantas que también conviene evitar en trasplante renal.                                                  

  Si bien, las plantas que hemos citado anteriormente son las más desaconsejadas en trasplantados renales, hay otras que citamos a continuación para las que existen dudas sobre su seguridad, por lo que en general deberían evitarse. No hay estudios claros sobre efectos negativos en humanos, pero las pruebas realizadas en laboratorio, sugieren no consumirlas. Entre ellas se encuentran:

-   Ajo (en forma de concentrados).

-   Equinácea.

-  Ginseng (muy empleado en la medicina tradicional China para estimular el sistema inmunológico, protegiendo de infecciones, pero con posibles efectos negativos en trasplantados renales).

-   Ginkgo.

-  Uña de gato, al actuar probablemente alterando las concentraciones en plasma de medicamentos inmunosupresores.

Dado que probablemente la lista de plantas con posibles efectos sobre el funcionamiento de un trasplante renal es mucho más amplia, como consejo general, siempre consultar con su médico antes de consumir  cualquier planta, aunque sea en aplicación de crema, ya que siempre se absorberá una cierta cantidad y, en caso de duda, abstenerse de su empleo.