¿Qué es el síndrome de robo en una fistula de diálisis?

Hoy hablaremos de  una  complicación que puede aparecer tras realizar la fistula arteriovenosa para dialisis: el síndrome de robo. Afortunadamente, se trata de un situación muy poco frecuente, pero que en caso de presentarse puede producir mucho dolor y molestias  a la persona que lo padece. Sobre en qué consiste este síndrome, cómo reconocerlo y qué se puede hacer par solucionarlo, hablaremos en las siguientes líneas.

¿Por qué se produce?

En una entrada anterior de este blog ya hemos hablado sobre en qué consiste una fistula arteriovenosa para dialisis (ver enlace) . Por recordarlo brevemente, consiste en la union de un arteria y un vena de gran calibre del brazo para crear una súper vena por la que  circule una gran cantidad de sangre y sea al mismo tiempo fácil de pinchar ( ya que la pared de las venas es mas fina que la de las arterias ). De esta manera se puede sacar gran cantidad de sangre, limpiarla y  devolverla depurada a nuestro organismo.

                                                  

Sin embargo, si la cantidad de sangre que realiza el trayecto directo arteria- vena es muy elevada, puede suceder que llegue muy poca a la zona de la mano, con lo que podría aparecer sensación de frialdad, dolor y en casos extremos  úlceras por falta de riego sanguíneo en la mano. Es lo que se conoce como síndrome de robo en una fistula arteriovenosa y su causa es por haber mandado demasiado flujo de sangre a la fistula recién creada impidiendo que llegue suficiente flujo a las últimas regiones del brazo ( mano y dedos)

¿Cómo evitar su aparición ?

Afortunadamente, su aparición es muy rara, entre el 1 y el 5  % de las personas que inician dialisis  presentan algún tipo de robo provocado por la realización de una fistula arteriovenosa. El mayor riesgo se producirá en personas:

-     de edad avanzada

-    diabéticos

-    mujeres

-    problemas previos de circulación en las arterias.

Es mucho mas frecuentes su aparición si se realiza una fistula a nivel del codo que en el caso de realizarse en la muñeca.

Para prevenir su aparición será fundamental la labor del cirujano que realiza la fistula, ya que debe asegurarse que llega suficiente sangre a la regiones más  alejadas del brazo, especialmente en personas de alto riesgo, como son los casos que hemos citado anteriormente.

¿Cómo reconocer el síndrome de robo?

Como hemos señalado anteriormente, este síndrome aparece tras la creación de una fistula,  los síntomas se presentan al poco tiempo, y de forma  tipica empeoran al usar la fistula durante la diálisis. Es decir, una fistula que lleva mucho tiempo realizada es muy raro que comience a dar problemas de robo.

Los síntomas pueden ser:

-    frialdad de la parte del brazo más alejada del cuerpo ( manos y dedos )

-    color azulado de dicha zona

-    dolor que empeora sobre todo durante la  dialisis y mejora muy poco con calmantes

-    hormigueos en la mano

-    aparición de úlceras muy dolorosas, que evolucionan rápido y a veces  se infectan

¿Se puede solucionar?

Una vez sabemos que una persona que acude a dialisis tiene síndrome de robo por la fistula, ¿ qué se puede hacer?. Lo veremos a continuación:

-    en casos muy leves, puede ir mejorando solo, al ir formándose nuevos vasos sanguíneos que lleven sangre a la zona donde falte. Si el dolor es muy leve , la frialdad escasa y no hay ninguna úlcera se puede esperar y podría mejorar de manera espontánea

-    en casos donde hay una afectación moderada, se puede cerrar la fistula de manera parcial para disminuir la cantidad de sangre que marcha directamente de la arteria a la vena y así intentar aumentar el flujo sanguíneo a la mano

-    por ultimo, en casos de mucha afectación, como dolor intenso o úlceras muy importantes, la única solución será cerrar la fistula y valorar realizar otra nueva en el otro brazo o colocar un catéter para realizar la diálisis.

Y, un último consejo, ante cualquier mínimo síntoma, como dolor, frialdad o aparición de ulcera en el brazo de la fistula, comunicárselo rápidamente al medico o la enfermera, para una rápida valoración 

Diarrea en personas con trasplante renal

Diarrea en personas con trasplante renal

Una de las complicaciones más frecuentes que se puede presenta en el trasplante renal es la aparición de diarrea. En muchas ocasiones, se trata de molestias leves, pero en otros casos,llega a ser un síntoma muy molesto que imposibilita llevar una vida normal. En la siguiente entrada, hablaremos sobre las causas más frecuentes de este síntoma en personas con trasplante renal y qué se puede hacer para evitarlo.

Diarrea por medicamentos

Una de las causas más frecuentes de diarrea es la producida por medicamentos inmunosupresores ( los que impiden la producción de un rechazo) entre los cuales el Micofenolato es el más implicado. Muchas veces, con la disminución de la dosis administrada es suficiente,  pero en otros casos más rebeldes, obliga a suspender el tratamiento y cambiarse por otro tipo de inmunosupresor. 

Desde mitad de la década pasada está comercializado el ácido Micofenólico , que parece producir menos diarreas que el Micofenolato Mofetil  ( el que se utilizaba hasta entonces) y cuya eficacia en evitar un posible rechazo es similar, por lo que se tiende a utiliza cada vez más el primero.

La diarrea producida por estos medicamentos típicamente no se acompaña de fiebre ni de vómitos, aunque en ocasiones puede ser muy intensa y molesta, impidiendo a la persona que la padece llevar una vida normal

Diarrea por virus (citomegalovirus)

Otra causa relativamente frecuente de diarrea en personas trasplantadas es la producida por un virus llamado citomegalovirus. Este virus  no produce muchos síntomas habitualmente, pero en personas con defensas bajas ( como es en las  primeras fases tras el trasplante) puede ser  producir diarreas importante y acompañando a todo ello, empeoramiento en el funcionamiento del riñón. Por ello, es muy importante iniciar el tratamiento pronto para erradicarlo cuanto antes.

En este caso la diarrea se puede acompañar de fiebre, síntomas catarrales, malestar general... El tratamiento es muy efectivo con medicamentos como Valganciclovir, aunque debe mantenerse entre 3 semanas y 2 meses.

Otras causas de diarrea en trasplantados renales

Al igual que en cualquier otra persona, las infecciones por bacterias como Salmonella, Shigella o Campilobacter, pueden producir diarreas importantes, acompañadas frecuentemente de vómitos y fiebre alta. El problema es que en trasplantados renales, al,estar tomando inmunosupresores para evitar un posible rechazo, la defensas están bajas, con lo que pueden tratarse de afectaciones aun mas  serias. De ahí, que se deba iniciar tratamiento antibiótico ante la más mínima duda, y en ocasiones sea preciso ingresar a la persona para administrarle suero y evitar una posible deshidratación. Afortunadamente,la respuesta al tratamiento suele ser casi siempre excelente.

Consejos generales

Como consejo generales para los personas con trasplante renal, citaremos los siguientes:

-    la mejor medida es la prevención. Si tenemos dudas sobre un alimento, ( por ejemplo un yogur caducado) mejor no consumirlo, tampoco beber agua que no sea embotellada, evitar contacto con personas que tengan una gastroenteritis aguda, y ¡ muy importante!: lavarse bien las manos

-    en caso de aparición de diarrea, no dejar de tomar nunca la medicación inmunosupresora, ya que podríamos provocar un rechazo de consecuencias graves para el funcionamiento del riñón

-    acudir al hospital si la diarrea se acompaña de fiebre, nauseas, vómitos intensos, por si  fuese precisó la administración de suero.

-    en caso de una diarrea leve, pero que se prolonga en el tiempo, comentárselo al nefrólogo, en las revisiones en consulta por si fuese debido a tratamiento con Micofenolato y se pudiese corregir disminuyendo la dosis del medicamento

-    y, un último consejo, es mejor pasarse de precavidos y consultar al especialista por una diarrea que nos preocupa, que no, por hacernos los fuertes tengamos  que lamentarnos  por haber estropeado el funcionamiento del riñón.

Antiinflamatorios e insuficiencia renal crónica: una combinación muy poco adecuada

En una entrada anterior hemos hablado sobre los efectos negativos que puede producir la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en personas con hipertensión arterial. En esta ocasión nos centraremos en las consecuencias que puede acarrear su consumo en situaciones de insuficiencia renal crónica

Los efectos de los antiinflamatorios sobre el riñón

Como señalábamos en la entrada anterior, los AINE inhiben la producción de algunas sustancias que intervienen en el mecanismo del dolor, como las Prostaglandinas. Ello indudablemente desencadenará un efecto beneficioso, como es el de reducir la sensación de dolor que experimentamos. Pero, dichas sustancias, las Prostaglandinas, también intervienen en mantener un adecuado flujo de sangre a través del riñón, y si se disminuye su efecto, se va a ver alterado el complejo sistema de presiones que permite el buen funcionamiento del riñón, y por tanto la producción de orina. La consecuencia final de ello, va a ser una alteración en el funcionamiento de este órgano, y en algunos casos se desencadenará una insuficiencia renal.

Por resumir mucho, de forma muy simplista, el efecto es como si secáramos el riñón, al no llegar sangre suficiente, al igual que sucede si no regamos una planta.

¿En todos los casos que se tomen antiinflamatorios se va a desencadenar insuficiencia renal?

Afortunadamente, la respuesta a esta pregunta es NO, sino lógicamente estos medicamentos no estarían aprobados para su uso. Volviendo a la comparación con las plantas, en la ciudad de Madrid algunos años no cae una gota de agua desde junio a septiembre y sin embargo las encinas del Monte del Pardo aguantan año tras año el paso del verano. Ahora bien, si probamos a trasplantar cualquier árbol en el mes de junio y no regarlo hasta septiembre, con toda seguridad se secará.

Algo parecido sucede en el riñón. Si su funcionamiento es correcto, no debería pasar nada por tomar antiinflamatorios, ya que otros mecanismos compensadores se encargarán de mantener el flujo de sangre a través de este órgano. Si el lector de este blog no tiene ningún grado de insuficiencia renal y toma habitualmente Ibuprofeno para el dolor de cabeza, le diría que no se preocupase, que puede seguir haciéndolo sin problemas.

Distinto es el caso, si ya hay una insuficiencia renal previa. En este caso, si a un riñón tocado  le disminuimos aún más el flujo de sangre, los efectos inevitablemente serán empeorar la insuficiencia renal que ya existía. Generalmente, al cesar la toma del medicamento, tras unos días se vuelve a recuperar el funcionamiento previo, pero en casos de tomas muy prolongadas el daño puede llegar a ser irreversible.

¿Se pueden tomar antiinflamatorios en trasplante renal?

Ya hemos visto que en situaciones de insuficiencia renal se desaconseja la toma de antiinflamatorios, pero, ¿y en personas que han recibido un trasplante renal y les funciona bien?

En estos casos, en principio tampoco es muy aconsejable su consumo, salvo en casos de extrema  necesidad, por varias razones:

-   es muy raro que el funcionamiento renal llegue a ser el de antes de comenzar el proceso de la enfermedad renal, quedando una insuficiencia renal mínima, que no impide llevar una vida totalmente normal, pero que nos obliga a tener mucho cuidado con la toma de cualquier medicamento que pueda dañarlo (por ejemplo, personas cuya creatinina oscile en torno a 1,3- 1,5 gr/ dl)

-    al trasplantar se pone un único riñón, no dos, por lo que por mucho que intente suplir la función de dos riñones sanos, en ocasiones no llega a hacerlo y el nuevo órgano está efectuando un trabajo extra, es decir actúa como el motor de un coche de carreras, y para evitar que se dañe hay que abstenerse de tomar cualquier medicamento que pueda deteriorarlo.

-   en muchos casos las personas trasplantadas toman bastantes medicamentos, además de los fármacos inmunosupresores (los que se encargan de evitar el rechazo). El introducir un nuevo medicamento (los antiinflamatorios) puede alterar esta equilibrio inestable  y en última instancia aumentar o disminuir los niveles en sangre de los inmunosupresores, produciendo  más efectos secundarios o un mayor riesgo de rechazo.

Por todas esas razones se desaconseja el uso de medicamentos antiinflamatorios en personas trasplantadas con buen funcionamiento renal. Por supuesto, si el trasplante funciona regular y hay un mayor grado de insuficiencia renal, la prohibición de tomar antiinflamatorios es absoluta.

Antiinflamatorios en  diálisis

En el caso de las personas con diálisis peritoneal es frecuente que se mantenga un cierto grado de funcionamiento renal, insuficiente para eliminar las toxinas que se acumulan en nuestro organismo por la insuficiencia renal (de ahí la necesidad de diálisis)  pero que en algunos casos es bastante relevante. Es decir, el riñón es un complemento de la diálisis peritoneal. Pues bien, la toma de antiinflamatorios puede contribuir a eliminar ese pequeño funcionamiento renal, y en consecuencia aumentar la necesidad de más diálisis peritoneal (por ejemplo, incrementando el tiempo de tratamiento por la noche si se usa cicladora, el número de intercambios por el día, o en casos insuficientes obligando a pasar a hemodiálisis). Por todo ello, desaconsejamos el uso de antiinflamatorios en diálisis peritoneal.

En cuanto a la hemodiálisis, si la persona no orinase nada, teóricamente se podrían utilizar estos medicamentos, ya que al no haber nada de funcionamiento renal, no podría estropearse ya nada. El problema es otro efecto frecuente de estos medicamentos: el sangrado digestivo, ya que las personas en diálisis, tienen un mayor riesgo de hemorragia, debido a la propia insuficiencia renal y al  tratamiento con heparina que se precisa para evitar la coagulación de la sangre durante las sesiones de hemodiálisis. Por ello, se recomienda dar estos medicamentos con mucha precaución en las personas en diálisis que no orinen nada, usándolos sólo en casos estrictamente necesarios, durante poco tiempo, y acompañados siempre de un protector de estómago para evitar la posibilidad de una hemorragia digestiva

Conclusiones

Como resumen de todo lo anterior diremos que se desaconseja el uso de antiinflamatorios en cualquier persona con insuficiencia renal, por leve que esta sea. Únicamente tendrían alguna posibilidad de uso en las personas en diálisis que no orinasen nada, pero siempre en periodos de tiempo muy cortos para evitar la posibilidad de un sangrado digestivo.

  

El dolor en diálisis

Revisando las secciones de salud de algunos periódicos,  he encontrado un artículo bastante interesante de hace algunas semanas en el diario La Razon, en relación con el dolor en las personas que acuden habitualmente a dializarse.

En él se describe  un estudio que ha realizado la Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo (FRIAT) , en sus centros de diálisis repartidos por todo el territorio y sobre más de 700 pacientes. El objetivo era evaluar cuántas personas padecían dolor y qué tratamiento se estaba llevando a cabo para aliviarlo. Las conclusiones más destacadas, enumeradas por el Dr. Roberto Martín en el artículo fueron las siguientes:

-    más de un 40% de las personas que acudían a diálisis de forma habitual tenían dolor, de los cuales un 25 % lo catalogaban como severo, porcentaje bastante significativo

-    en muchos casos el tratamiento se centraba en los analgésicos clásicos (Paracetamol), pero quizá no se utilizaba todo lo que se debiera medicamentos más potentes como los opiáceos. Los nefrólogos durante muchos años hemos tenido mucho reparo a usar estos medicamentos, pero se ha visto en los últimos años, que son muy efectivos en controlar el dolor y que empleados con control ofrecen bastante seguridad.

-    en el estudio hubo participación también de la psicóloga de la Fundación, Maite Marín, quien trató de disminuir la ansiedad asociada que presentaban muchas personas. Este hecho me parece fundamental; de hecho, según se comenta en el artículo, muchas veces no fue preciso aumentar la dosis de medicamentos, sino que con una adecuada intervención psicológica se lograba aumentar la percepción de bienestar y, por tanto  la calidad de vida de la persona que acudía a diálisis.

¡Ojalá artículos como en prensa, como éste, nos haga tener conciencia sobre la necesidad que tenemos todos de ayudar a aliviar el dolor y, por tanto mejorar la calidad de vida de los enfermos renales, asi como  de la necesidad de tener un psicólogo que nos ayude en todas las unidades de diálisis!  Se puede consultar en versión on line aquí 

¿Pueden contribuir los medicamentos antiinflamatorios a elevar la tensión arterial?

Uno de los tipos de  medicamentos más consumidos es el de los antiinflamatorios no esteroideos,  también conocidos por sus siglas: AINE. Son un grupo de fármacos empleados para aliviar muchos tipos de  dolor,como por ejemplo: el provocado por la menstruación, o por un lumbago, una ciática o simplemente un dolor de cabeza. 

Entre los nombres más conocidos de este grupo de medicamentos, se encuentran: Diclofenaco, Ibuprofeno, Aceclofenaco, Naproxeno, Ketorolaco, Meloxicam, Dexketoprofeno, Celecoxib, Etoricoxib....

Se consideran en general seguros, pero pueden tener algunos efectos secundarios importantes, como son: la posibilidad de aparición de molestias de estómago y, en algunos casos úlceras, y la afectación sobre los riñones, así como la elevación de la tensión arterial. En una próxima entrada hablaremos sobre los efectos que pueden tener los antiinflamatorios sobre el funcionamiento renal, pero en en esta ocasión nos centraremos en sus efectos sobre la tensión arterial. 

¿Por qué pueden elevar la tensión arterial estos medicamentos?

Los antiinflamatorios son muy eficaces en el tratamiento de cualquier tipo de dolor. Ello se debe a que actúan impidiendo la liberación de algunas sustancias que intervienen en este proceso, como son las Prostaglandinas y la Ciclooxigenasa. Además, se suma un efecto propiamente antiinflamatorio, con lo que ante, por ejemplo una articulación inflamada, su efecto es de doble beneficio, al bajar la hinchazón y calmar el dolor.

Sin embargo, como siempre sucede en el organismo, toda acción que provoquemos va a tener una consecuencia, y al impedir la producción de esas sustancias que intervienen en el dolor y la inflamación, estamos provocando que los vasos sanguíneos no puedan relajarse adecuadamente, y por tanto, al haber una mayor tensión en la pared de la arterias, le tensión arterial va a subir de manera importante. Además, al verse afectado el riñón, ya que las arterias que lo surten de sangre están parcialmente cerradas, la tensión arterial va a subir aún más, con lo cual el efecto final es que la toma de antiinflamatorios puede provocar elevación de tensión arterial, lógicamente más importante en personas que ya previamente la tenían elevada, y que por tanto la capacidad de las arterias para dilatarse adecuadamente es menor.

¿Hay algún antiinflamatorio que suba la tensión arterial más que otro?

Aunque no está totalmente confirmado, ya que algunos estudios ofrecen resultados discordantes con respecto a otros, podemos señalar unas pautas, donde los de mayor riesgo para la elevación de tensión arterial serían: Etoricixib, Indometacina, Diclofenaco, Rofecoxib, y los más seguros: Naproxeno e Ibuprofeno, aunque aún en estos casos el riesgo de elevación de la tensión arterial estaría presente.

Consejos si se padece hipertensión arterial y se toman antiinflamatorios

Como consejos finales, para las personas con hipertensión arterial y deban tomar antiinflamatorios por cualquier causa:

-    evitar en la medida de lo posible, la toma de antiinflamatorios. Si, por ejemplo, se toman por un dolor, que puede ser calmado pon Paracetamol o Metamizol, será mejor optar por este grupo de medicamentos y evitar los antiinflamatorios

-    en caso de ser imprescindible su toma, hacerlo a la menor dosis y durante el menor tiempo posible. La elevación de tensión arterial es directamente proporcional a la dosis y el tiempo que se tomen estos medicamentos

-    intentar elegir algún antinflamatorio, como Naproxeno o Ibuprofeno, que parecen elevar menos la presión arterial

-    si se están tomando antiinflamatorios junto con algún medicamento antihipertensivo, hacer un seguimiento muy estrecho de los valores de tensión arterial, ya que es bastante probable que se produzca una elevación en dichas cifras que obligue a un incremento en la dosis de hipotensores de manera temporal.