¿ Para qué se emplea la bioimpedancia en diálisis? (I)

 Uno de los problemas más frecuentes en diálisis es saber cuál es el peso seco de una persona. Como comentamos en entradas anteriores, este concepto se refiere al peso de una persona con insuficiencia renal crónica sin exceso de líquidos. Su cálculo, muchas veces es dificil, ya que si nos pasamos eliminando agua durante una sesión de diálisis, aparecerán mareos, calambres, nauseas, hipotensión. Por el contario, si no extraemos  el exceso de volumen de forma adecuada, se acumulará en los tejidos, produciendo edemas ( hinchazón en tobillos), y lo que es más grave, acumulación en los pulmones, produciendo dificultad para respirar. 

 

¿ Cómo calcular el peso sin exceso de líquido de una persona? 

Para el cálculo del peso seco, de forma tradicional se ha hecho " a ojo". Se iba bajando progresivamente peso, y cuando se producían hipotensiones, calambres o mareos, se establecía que ya se había llegado al peso seco. Este método, tan poco científico, tenía muchos inconvenientes, entre ellos: originaba hipotensiones a los enfermos, con el consiguiente malestar, y podía suceder que si se quitase mucho liquido de golpe, se produjese mareo, pero no se hubiese llegado aun al peso seco. Al contrario, si no se estaba atento, podría suceder que enfermos con tensión arterial controlada, sin muchos edemas, se interpretase que el peso seco estuviese bien ajustado, aunque en realidad, hubiese exceso de liquido no detectado. 

Desde hace unos años se dispone de una herramienta más precisa para detectar el estado de hidratación de una persona, se trata de la bioimpedancia. Veremos a continuación cómo funciona 

La bioimpedancia 

Se trata de un aparato que mediante una corriente eléctrica de muy bajo voltaje, detecta la capacidad del cuerpo para conducir dicha corriente y la resistencia que oponen los tejidos a la misma. De esta forma, nos da unos valores y en función de ellos se puede calcular el volumen del líquido de una persona (al interpretar que el liquido conduce muy bien la corriente eléctrica). Para ello, se tumba a la persona y se colocan dos electrodos en el dorso de la mano y el pie ( tarda muy poco). Es un procedimiento que no duele nada y es muy rápido de realizar. 

De esta forma  se sabe la cantidad de líquido que tiene una persona y su estado de hidratación, es decir si se le sobra o le falta, con lo que es más fácil el ajuste del peso seco. De todos modos, hay que tener en cuenta, que no deja de ser un método de cálculo indirecto, y que como toda máquina, tiene un margen de error, por lo que no debemos cogerlo como valor absoluto, sino como tendencia. Pongamos un ejemplo, una persona tiene un peso seco de 70 Kg. Según la bioimpedancia tendría que pesar 72 Kg al final de diálisis. Si no tiene calambres, mareos, ni tensión baja, ¿ significará eso que debemos subir 2 Kg de golpe?. Probablemente no, nos indicará que la tendencia es a ir aumentando poco a poco su peso seco e ir viendo como se va comportando su tensión arterial, si tiene o no edemas.... Es decir, fijarse más en tendencias que en números absolutos 

¿Se puede hacer bioimpedancia a todas las personas?

Al tratarse de una prueba tan rápida, sencilla y útil se podría pensar que podría generalizarse su uso. Eso es así en muchas unidades de diálisis, donde orienta mucho para ajustar el peso seco, salvo en un grupo de enfermos, en los que esta contraindicado su uso. Son: 

- personas con amputación de algún miembro ( aunque hay aparatos más modernos que permiten hacerlo)

-portadores de prótesis metálicas ( por interferencia del metal), por ejemplo, prótesis de cadera, rodilla, placas por fracturas...

- portadores de marcapasos, DAIs u otros procedimientos eléctricos en el corazón. Aunque el voltaje es muy pequeño, por prudencia, no se recomienda realizar en este grupo de pacientes. 

En estos casos, deberá seguir valorando el peso seco " a ojo", en función de la tensión arterial, y la clinica del paciente.

 No obstante, hay que señalar que, aun
en los casos en que se puede realizar bioimpedancia, los datos obtenidos nunca deben sustituir a una adecuada exploración fisica, valoración de la tensión arterial y a escuchar lo que nos cuentan los enfermos de diálisis sobre cómo han estado. Son datos complementarios, pero nunca el valor de una máquina debe sustituir a la sensación de la persona que acude a diálisis. 

Pomelo en trasplantados de riñón, ¿ es aconsejable su consumo?

Una de las futas más populares en algunos países, es el pomelo. Es un cítrico de escaso contenido calórico, y que aporta bastante vitamina C y fibra. Además, su consumo es muy beneficioso por ser antioxidante natural, fuente de vitamina A (además de la C, que ya hemos señalado anteriormente), tener propiedades antisépticas y ser cardiosaludable. Pero, ¿es aconsejable su consumo en personas trasplantadas renales?

El pomelo en trasplante renal

En trasplantados renales no es adecuado el consumo de esta fruta. La razón es que interfiere en el metabolismo de los medicamentos que se dan para evitar el rechazo de riñón (inmunosupresores), como Tacrolimus y Ciclosporina, y de esta forma, al alterar su vía de eliminación, hace que los niveles en sangre se vean modificados, con el peligro que esto supone, tanto de favorecer un rechazo renal, como de toxicidad. Estos medicamentos, como explicamos en la entrada correspondiente a los inmunosupresores, tienen unos niveles en sangre que  deben estar siempre entre unos valores determinados. Si el valor sube, habrá problemas por toxicidad y efectos secundarios, si baja, no estaremos bien protegidos, con el consiguiente riesgo de rechazo. Pues bien, si alteramos la vía de eliminación que tiene el organismo de estos medicamentos (el metabolismo hepático), se van a modificar los niveles en sangre, aunque se siga tomando la misma dosis, con consecuencias que pueden ser bastante importantes. Pensemos en un ejemplo, si por una carretera circulan muchos coches y en vez de 4 carriles, se quedan en 2, habrá atascos y el nivel de tráfico aumentará. Eso mismo es lo que sucede en el hígado si tomamos pomelo y medicamentos inmunosupresores y los niveles en sangre del fármaco.  

Por todo ello es mejor evitar el consumo de pomelo en trasplantados renales. Esta misma recomendación, se puede hacer extensiva a cualquier persona que tenga un órgano trasplantado (corazón, pulmón, hígado, páncreas...) y tome medicamentos para evitar un posible rechazo.

Como alternativa, podemos tomar otra fruta (siempre que el potasio esté controlado) que aporte vitamina C, fibra y tenga efectos beneficiosos como el pomelo, pero sin los efectos sobre los medicamentos para evitar el rechazo. Se puede consumir sin problemas, fresas, naranjas o mandarinas. 

¿Pueden tomar fresas las personas que se dializan?

Con la llegada de la primavera al hemisferio norte, van llegando a los climas templados las frutas de la temporada primavera-verano y con ello, la variedad de las mismas es mayor. Una de las primeras es la fresa, que ya se encuentra en los supermercados desde febrero, pero es ahora y hasta el mes de mayo cuando se recolectan las variedades de mayor sabor y calidad. Pero, ¿es un alimento adecuado para las personas que se dializan?

Contenido de potasio de las fresas 

El principal problema de las fresas, como el resto de frutas, para los enfermos en diálisis viene dado por su contenido en potasio. Esta fruta aporta 161 mg por cada 100 gr de alimento, con lo cual nos encontraríamos en un rango moderado-bajo. Por comparar con otras frutas de contenido bajo-moderado, la pera aporta 116 mg, la manzana 120 mg y la mandarina 171 mg, es decir un poco más que las fresas. Entonces, ¿ por qué ha sido tradicionalmente evitado como fruta a consumir en los enfermos en diálisis? Quizá por la dificultad en controlar la cantidad exacta de fresas que tomamos. Si comemos una manzana sabemos que ingerimos una pieza, pero en el caso de las fresas, al ser pequeñas, muchas veces se comen grandes cantidades, sin darnos cuenta. Hay que pensar que 4 fresas de tamaño medio ya suponen aproximadamente 100 gr de producto. 

Un aspecto a tener en cuenta es el potasio habitual que presenta la persona que acude a diálisis. No es igual el que se maneja siempre con cifras normales (por ejemplo entre 4,5-4,9 mEq/l), que quien tiene tendencia a elevar mucho los valores de potasio. En este último caso, será mejor evitar las fresas y consumir sólo frutas de muy bajo aporte de potasio, como peras y manzanas. 

Otra consideración importante es el día de la semana que se consumen las fresas. Siempre mejor entre semana, nunca en periodo largo, ya que la acumulación de potasio va a ser mayor. Es decir, si alguien se dializa en turno de lunes, miércoles, viernes, no tomarlas el domingo (peor día posible), sino el miércoles o viernes antes de acudir a diálisis. 

Beneficios de las fresas

Los principales beneficios del consumo de esta fruta son: 

- contiene fibra, necesaria para el buen tránsito del aparato digestivo.

- es un buen aporte de vitamina C.

- tiene propiedades antiinflamatorias.

-y, muy importante, presenta un bajo contenido en azúcares, con lo que pueden ser consumidas por personas diabéticas.

Consejos para personas en diálisis

Como resumen de lo anterior, aconsejaría tomar una cantidad moderada de fresas (4 de tamaño medio) a personas en diálisis, siempre que: 

- tengan los valores de potasio controlados.

- no lo hagan nunca en periodo largo de fin de semana.

- no consuman además otra fruta ese día, es decir, si se comen fresas, no se puede tomar a continuación una mandarina. 

Un último consejo, es mejor comer fresas al natural, sin nata, ya que estaríamos añadiendo el potasio que se encuentra en dicho producto. Tampoco recomiendo echar mucha azúcar a las fresas para su consumo, ya que además de enmascarar su sabor, estaríamos sometiendo al organismo a una sobrecarga importante de azúcar (especialmente peligrosa en diabéticos).

Hemodiálisis en casa, ¿es posible?

A comienzos de marzo ha tenido lugar en Albacete el congreso nacional de diálisis peritoneal y hemodiálisis domiciliaria. La conclusión más importante de dicho evento ha sido impulsar el tratamiento con hemodiálisis en casa en aquellos enfermos de riñón en los que sea posible. Ya habíamos hablado sobre ello en una anterior entrada de marzo de 2017 en este blog, pero actualizamos la información dado los avances que ha habido en los últimos años 

Ventajas de hemodiálisis domiciliaria

En primer lugar, la comodidad de hacerlo en casa, evitando desplazamientos al centro de diálisis. En grandes ciudades puede no ser un problema, pero en provincias de poblamiento disperso, el ahorro de tiempo puede ser muy importante. Además, en muchos casos puede compatibilizarse con un horario laboral, organizándonos cuándo dializarnos, lo cual es mucho más difícil en un centro de diálisis convencional. 

Al hacerse en casa, la sensación de control sobre la propia enfermedad es mayor y suele repercutir en una mejoría del estado de ánimo. Si ya de por sí es duro tener que afrontar una insuficiencia renal avanzada y el tener que ir cada 48 horas a diálisis el hacerlo en casa contribuye a mitigar el shock que supone la nueva situación. El estar acompañado de familiares, seres queridos... mientras se realiza diálisis lo hace mucho más llevadero. 

Una última ventaja, y muy importante, es el hecho que se suelen tener mejores resultados clínicos en los enfermos que se hacen hemodiálisis domiciliaria frente a los que acuden a hospital o centro de diálisis, con un coste menor. La explicación es que en muchos casos se opta por una modalidad de diálisis corta pero varios días a la semana ( por ejemplo 2 horas 30 minutos 5 días a la semana), con lo cual al limpiarse la sangre de forma más frecuente (y más parecida al riñón funcionante) mejora la tensión arterial, el potasio, el fósforo, la anemia, la nutrición...y en general el estado de salud de la persona. 

Inconvenientes de la diálisis domiciliaria 

Como no todo son ventajas, hay que conocer que esta técnica también tiene una serie de requisitos y posibles inconvenientes para su realización:

- se precisa de un lugar para dejar el material de diálisis, la máquina (aunque no es muy grande) y se precisa una toma de agua. En algunos casos habrá que hacer una pequeña obra o situarse cerca de la llegada de agua. En personas que vivan en pisos muy pequeños, puede ser un problema.

- además, siempre es necesario que haya una persona acompañante que sepa reaccionar ante un posible imprevisto (raro, pero posible), como un mareo, malestar... Se suele realizar una formación adecuada y hay siempre una línea telefónica para contactar con un profesional, pero en el caso de enfermos que viven solos o con acompañantes que no puedan atender a la persona que se dializa en caso de complicación, no sería posible llevar a cabo esta técnica.

-por último, hay que tener en cuenta que si no se llevan a cabo las medidas de asepsia e higiene adecuada las infecciones de fístula o de catéter pueden ser más frecuentes, y potencialmente más graves, con lo que en aquellos domicilios donde no se pueden cumplir estas normas, es mejor no implantar esta técnica.

Para quién sí

Como resumen de lo anterior, ¿para quién estaría indicada esta técnica?

Serían personas con: 

-apoyo familiar.

-domicilio de suficiente tamaño.

-que pasen diálisis buenas, sin mareos, calambres, nauseas.

-sin problemas de salud graves que imposibiliten este tratamiento: problemas cardiacos serios  (arritmias, anginas de pecho), problemas circulatorios, respiratorios...

-con fistula o catéter que funcione bien y sin infecciones.

-motivadas, tanto ellos como su familia.

-rigurosas y serias en el tratamiento: No sirve decir hoy no me quiero dializar aunque me toque. 

Con todo ello, es bueno conocerlo, saber que cada vez se ofrece más en los distintos hospitales de nuestro país y si se ajusta al perfil del enfermo renal contemplarlo como una posibilidad más. 

¿Por qué sube el colesterol tras un trasplante renal?

Una de las complicaciones más frecuentes que pueden presentar las personas que se someten a un trasplante renal es la presencia de niveles elevados de colesterol y triglicéridos en sangre. En esta entrada hablaremos un poco sobre las causas que pueden provocarlo, las consecuencias que pueden derivarse de ello y qué podemos hacer para normalizar los niveles de lípidos (grasas) en sangre.

Causas que pueden provocar el aumento de colesterol y triglicéridos

Como hemos comentado en anteriores entradas de este blog, en el trasplante renal es necesario tomar unos medicamentos llamados inmunosupresores, que se encargan de evitar un rechazo, y que por tanto, nuestro cuerpo destruya el nuevo riñón, que reconoce como extraño. Sin embargo, estos fármacos, tienen desgraciadamente muchos efectos secundarios, y entre ellos uno de los más frecuentes es la subida en los niveles de colesterol y triglicéridos. Así:

-          La prednisona, puede incrementar los lípidos de manera importante. En las primeras semanas del trasplante las dosis son muy elevadas y lentamente se van bajando hasta poder suspenderse en algunos casos

-          Tacrolimus y Ciclosporina podrían tener un ligero efecto en aumentar estos valores:

-          Pero, sin ninguna duda son Rapamicina (Sirolimus) y Everolimus los medicamentos que más potencia tienen en aumentar los lípidos en sangre, de tal modo, que en algunas ocasiones es preciso suspender este tratamiento y modificarlo por otro, cuando los valores se disparan y no se pueden controlar con la medicación habitual.

Otro factor que influye en el aumento de grasas es la tendencia que se observa en el periodo justo inmediato al trasplante de ganar peso. En esto, de nuevo influyen muchos factores, como son  la medicación (sobre todo la prednisona), el reposo tras la operación, la sensación de encontrarse con una dieta más libre que en diálisis y el poder comer de todo… En cualquier caso, la ganancia de peso, entre otros muchos efectos negativos provoca un aumento proporcional en  los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre.

Por último, hay que tener en cuenta que las personas trasplantadas frecuentemente toman gran cantidad de medicamentos distintos de los inmunosupresores, entre los que están: fármacos para disminuir la tensión arterial, para el corazón, diuréticos (para aumentar el volumen de la orina), que contribuyen a elevar la grasa de nuestro organismo. Así pues, parece que no hay una única causa, sino la suma de muchas.

Consecuencias posibles de la elevación de niveles de colesterol y triglicéridos

En las personas trasplantadas una de las principales causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares (infartos de miocardio, anginas de pecho, infartos cerebrales…). Pues bien, los valores elevados de colesterol y triglicéridos  pueden provocar la aparición de estas enfermedades, junto con otros muchos factores, entre  los que se encuentran: el tabaco, la tensión arterial elevada, la diabetes, obesidad, sedentarismo. Por tanto, si controlamos el colesterol estaremos ayudando a reducir el riesgo de sufrir en un futuro una enfermedad cardiovascular.

Como podemos reducir el colesterol y los triglicéridos

Una vez comentadas las consecuencias negativas de los valores elevados de colesterol y triglicéridos, veremos qué podemos hacer para reducirlos:

-          Lo primero será comenzar con dieta. Si tenemos alguna restricción de potasio o de azúcar, deberemos amoldarnos a dichas recomendaciones, pero como regla general se deberá potenciar el consumo de frutas y verduras (vigilando si hay restricción de potasio), disminuir el consumo de grasas en especial saturadas (bollería, productos industriales, precocinados, dulces..) y reforzar el consumo de fibras. Se debe usar aceite de oliva para cocinar, en lugar de aceite de girasol o mantequilla.

-      En paralelo a la dieta, debe ir el aumento de actividad física (teniendo en cuenta que en el periodo inmediato al trasplante no se debe hacer ninguna actividad física) y que a las pocas semanas si la herida evoluciona bien, se podrá iniciar progresivamente  alguna actividad suave. Es preferible siempre una actividad aeróbica como andar, correr, montar en bicicleta, nadar, o ejercicios más relajados como yoga o tai-chi. La clave es la regularidad, no sirve de nada hacerse 30 km en bici si hasta el mes siguiente no se vuelve a coger la bicicleta, será mucho mejor andar todos los días una hora.

-          Si con las anteriores medidas no se controla el colesterol y/o los triglicéridos es el momento de añadir medicamentos. Los más utilizados son las estatinas (Atorvastatina, Simvastatina; Fluvastatina, Pitavastatina, Rosuvastatina...). Son medicamentos seguros, pero en ocasiones cuando se emplean a dosis elevadas pueden producir dolores en los músculos (sobre todo en las piernas), que obligan a suspenderlos. En caso que no se pueda dar ese tratamiento o haya que asociar otro medicamento a las estatinas, se podría utilizar Ezetimibe, pero su potencia es un poco más baja.

En cualquier caso, aunque tengamos un tratamiento con medicamentos para normalizar las grasas, siempre debemos hacer además dieta y ejercicio físico y no pensar que al tomar una pastilla ya no tenemos que hacer nada, ya que si no el tratamiento no será efectivo. 

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El aporte de magnesio en trasplantados renales

El magnesio es un mineral presente en el organismo, que abunda dentro de los huesos ( donde se encuentran más de la mitad de las reservas del organismo) y en el interior de nuestras células, donde realiza diferentes funciones metabólicas. Tan sólo el 1% se encuentra fuera de estos compartimentos, siendo éstos los niveles que se miden cuando se efectúan unos analísis para ver los valores de magnesio.

Es, por tanto, un mineral de suma importancia, para el buen funcionamiento del hueso y en general, de todas nuestras células. Sin embargo, puede verse alterados sus niveles en situaciones de insuficiencia renal crónica, especialmente en personas que se han sometido a un trasplante de riñón.

Niveles de magnesio en insuficiencia renal crónica

En situaciones de insuficiencia renal crónica avanzada, es raro la presencia de niveles bajos de magnesio (hipomagnesemia), siendo más frecuente la presencia de valores algo más elevados de lo normal, aunque no suele haber problemas de toxicidad. Por ello, no suele ser necesario el aumentar el aporte diario de magnesio, sino lo contrario restringirlo ligeramente (al igual que el de potasio).

Situación distinta es en el caso del trasplante renal. Aquí, es frecuente la presencia de niveles bajos de magnesio, especialmente en los primeros meses del trasplante. Este hecho puede ser debido a distintas causas:

-          el uso de diuréticos (medicamentos que aumentan el volumen de la orina), ya que entre los efectos secundarios que pueden producir estos fármacos se encuentra el descenso en los valores de magnesio

-          el incremento en el volumen de orina que sucede al empezar a funcionar el nuevo riñón trasplantado. Este hecho por sí solo es capaz de producir hipomagnesemia

-     la utilización de algunos medicamentos inmunosupresores (antirrechazo), como la  Ciclosporina, pueden contribuir a la disminución de los valores de magnesio.

Por todo ello, puede ser frecuente la necesidad de dar suplementos de magnesio en estos casos, para mantener unos niveles adecuados. En caso de descenso de los valores muy acusado, puede aparecer debilidad muscular, descenso en los niveles de calcio, y en casos extremos alteraciones en el ritmo del corazón, por lo que es conveniente vigilar este parámetro.

Alimentos ricos en magnesio

En esta situación podría ser de utilidad, además de tomar los suplementos de magnesio que haya pautado el nefrólogo, el consumir alimentos ricos en magnesio, aunque hay que tener en cuenta que debemos hacerlo siguiendo una serie de precauciones básicas, entre las que se encuentran:

-            consultar siempre al nefrólogo antes de empezar una dieta rica en magnesio

-          hay que tener en cuenta que muchos de estos alimentos son ricos en potasio, por lo que deberán evitarse en caso de presentar valores elevados de potasio ( hiperpotasemia)

-          tener en cuenta que la ingesta diaria promedio de magnesio es de unos 360 mgr, se recomienda no sobrepasar los 400 mgr .

Entre los alimentos que más magnesio aportan se encuentran los siguientes:

ALIMENTO	CONTENIDO DE MAGNESIO ( mgr por cada 100gr de producto)
Caracoles	250
Caviar	300
Semillas de calabaza	534
Almendras	275
Anacardos	258
Piñones	234
Nueces	202
Cacahuetes	102
Arroz	143
Acelgas	81
Espinacas	79
Higo chumbo	85
Leche en polvo descremada	110
Leche en polvo entera	85
Gambas	75
Viera	56
Avellanas	163
Pistachos	120
Pan de trigo	86
Judías blancas	63
Alcachofas	60
Queso parmesano	50

El fósforo oculto de los alimentos

En anteriores entradas de este blog hemos hablado sobre las consecuencias derivadas de los niveles elevados de fósforo en personas con insuficiencia renal crónica y los alimentos ricos en esta sustancia y que por tanto deberán ser evitados su consumo. Hoy hablaremos sobre el fósforo que se encuentra en algunos alimentos procesados, ya que constituyen una importante fuente de aporte, es lo que se conoce como fósforo oculto 

Observar el etiquetado de productos

Con esta sencilla acción: mirar el etiquetado de productos, podremos identificar gran cantidad de alimentos procesados o elaborados, que en su composición presentan algún elemento rico en fósforo. Entre los alimentos, que habrá que vigilar con especial cuidado se encuentran:

-          bebidas refrescantes con burbujas

-          productos precocinados (por ejemplo, pizzas, pasta preparada...)

-          productos de bolleria y pasteleria industrial

-          salsas y condimentos

-          fiambres, carne preparad, embutidos, patés

-          productos lácteos preparados

-          golosinas

-          y, en general cualquier alimento elaborado, envasado.

Sustancias a evitar que aparecen en el etiquetado de los alimentos

Dentro de los elementos que aparecen en le etiquetado y que son ricos en fósforo, encontramos los siguientes:

1) Antioxidantes.

-          E332 Lecitinas

-          E338 Ácido fósfórico

-          E339 Fosfatos

-          E340 Fosfatos

-          E341 Fosfatos

-          E343 Fosfatos

2) Estabilizantes

-          E442 Fosfátido de amonio

-          E450 Difosfato

-          E451 Trifosfato

-          E452 Polifosfato

-          E451 Fosfato ácido

3) Potenciadores del sabor

-          E626 Guanilatos

-          E635 Ribonucleótidos

Como regla general, habrá que evitar consumir cualquier alimento que lleve en su etiquetado cualquiera de estas sustancias si se padece un problema de niveles de fósforo elevado. Especialmente importante es el consumo excesivo de bebidas de cola, que son ricas en ácido fosfórico, y suponen aporte muy significativo de fósforo.

Y, como último consejo, si podemos consumir alimentos frescos, no envasados, será mucho mejor. Es preferible comprar carne fresca de la carnicería, y no un producto ya envasado, o comer una pizza casera y no una ya preparada, y unas magdalenas caseras serán siempre más recomendable que un desayuno a base de bollería industrial.